Abstract
Raportoimme ensimmäisestä tapauksesta, jossa suurten sarviluun ja kieliluun rungon välissä oleva symphyysi oli siirtynyt kuristamisen seurauksena eloonjääneillä. Tässä artikkelissa esitellään harvinainen tapaus kieliluun vammasta ja käydään läpi tämänhetkinen tietämys kieliluun vammoista eloonjääneillä.
TIIVISTELMÄ
Kieliluun vammat ovat harvinaisia. Yleisimmin raportoitu vamma on murtuma, mutta se on usein kuolemanjälkeinen löydös, ja sen esiintyvyys on 17-76 % (1) kuristamisen ja hirttämisen uhreista. Eloonjääneillä se liittyy useammin muuhun traumaan kuin käsin tapahtuvaan kuristamiseen. Kuvaamme ensimmäisen tapauksen, jossa kieliluun isomman korvakkeen isolaarisen traumaattisen sijoiltaanmenon esiintyminen on viivästynyt, ja teemme katsauksen kirjallisuuteen kieliluun vammoista eloonjääneillä potilailla.
TAPAUSKERTOMUS
35-vuotias mies saapui päivystyspoliklinikalle, ja hänellä oli aiemmin ollut kuristustapaus kaksitoista päivää aiemmin. Hänen oireensa esittelyhetkellä olivat jatkuva ja voimakas niskakipu, joka oli paikallistunut vasemmalle puolelle, ja selvä odynofagia. Hän ei valittanut äänenmuutoksia eikä hänellä ollut merkkejä hengitysteiden vaarantumisesta. Vasemman kieliluun tunnustelussa oli arkuutta. Joustava nenän tähystys osoitti, että hengitystiet olivat vapaat, ja oikean äänihuulten kohdalla havaittiin pieni verenpurkauma.
Vammamekanismi ja tutkimuslöydökset herättivät kliinisen epäilyn vakavasta traumaattisesta vammasta, ja hänet otettiin ENT-osastolle kiireellistä kaulan TT-kuvausta varten. Siinä osoitettiin symphyysin sijoiltaanmeno vasemman mediaalisen major cornun ja vasemman kieliluun rungon välillä (kuva 1).
Symphyysin sijoiltaanmeno vasemman isomman sarviluun ja kieliluun rungon välissä
Symfyysin sijoiltaanmeno vasemman isomman cornun ja kieliluun rungon välissä
Vasemman valekulman ja vasemmanpuoleisen äänihuuliluun kohdalla oli vähäistä epäsymmetriaa (kuva 2), mutta muuten ei merkittävää hengitysteiden puristusta. Hoitoon kuului ainoastaan konservatiivinen hoito asianmukaisella kipulääkityksellä. Kaksi viikkoa myöhemmin tehdyssä tutkimuksessa kaikki hänen oireensa olivat rauhoittuneet. Toistettu joustava nenän tähystys osoitti vain pehmytkudosturvotusta ja vähäistä vasemman valekulman epäsymmetriaa.
Vasemman valekulman vähäinen epäsymmetria
Venäläisen valekulman vähäinen epäsymmetria. of left valeculla
KESKUSTELU
Johtuu kreikan kielen sanasta hyoeides, joka tarkoittaa ”upsilon-kirjaimen muotoinen” (2), kieliluu on hevosenkengän muotoinen luu, joka sijaitsee kaulan etummaisella keskiviivalla. Se on ainoa luu kehossa, joka ei ole niveltynyt mihinkään muuhun luuhun. Tämä mahdollistaa laajemmat kielen, nielun ja kurkunpään liikkeet. Kaulan kieliluu on sijaintinsa vuoksi hyvin harvoin altis traumoille. Se on hyvin liikkuva rakenne, ja alaleuka ja kaularanka suojaavat sitä hyvin. Sen vuoksi vakava kaulavamma johtaa kieliluuta suojaavien rakenteiden vaurioitumiseen ja useisiin luunmurtumiin sen sijaan, että se aiheuttaisi yksittäisen kieliluun murtuman. (3)
Vaikka tässä tapauksessa on kyse yksittäisestä sijoiltaanmenosta kieliluun sisällä, kieliluun murtumat ovat paljon yleisemmin raportoitu vamma. Niiden osuus kaikista murtumista on kuitenkin vain 0,002 % (4). Suurin osa raportoiduista eristetyistä kieliluun murtumista on yleensä seurausta kaulaan kohdistuneesta suorasta vammasta, joka on aiheutunut käsin kuristamisesta tai hirttämisestä, tylpistä vammasta tai ammuksista. Maailmanlaajuisessa kirjallisuudessa kieliluun murtumia raportoidaan 17-71 %:lla (1) kuolemanjälkeisenä löydöksenä kuristamisen ja hirttämisen yhteydessä.
Vaikka se on hyvin tunnistettu ruumiinavaussarjoissa, kieliluun murtuma tai muu trauma on äärimmäisen harvinainen yksittäinen löydös manuaalisesta kuristamisesta eloonjääneillä. Englanninkielisessä kirjallisuudessa raportoidaan kahdesta tapauksesta, joissa kieliluun isomman kulman murtuma (1). Meidän tapauksemme on ensimmäinen tapaus, jossa kieliluun symphyysin sijoiltaanmeno on seurausta kuristuksesta eloonjääneillä.
Vanezis toteaa, että kieliluun murtumat ovat yleisempiä iän lisääntyessä kalkkeutumisen lisääntymisen vuoksi. Hänen 26 tapauksen sarjassaan kaikilla >50-vuotiailla uhreilla oli kieliluun murtuma, kun taas <50-vuotiaista vain 50 prosentilla oli murtuma (5). Myös Harm ja Rajs osoittivat tapausten sarjassaan, että kieliluun murtumien esiintyvyys muuttuu iän myötä (6). Kieliluun vamman tunnistaminen on erittäin tärkeää, koska diagnoosin laiminlyönti voi aiheuttaa kuolemaan johtavia komplikaatioita. Potilailla voi esiintyä kaulan ekymoosia, odynofagiaa, arkuutta kaulan tunnusteltaessa, hemoptyysiä, nielun repeämiä, krepitus, kipua kaulan kiertyessä, dysfagiaa, dysfoniaa ja stridoria. Stridor on seurausta puristavan hematooman muodostumisesta ja pehmytkudosturvotuksesta, joka voi vaarantaa hengitysteiden läpäisevyyden.
Jos on kliininen epäily kieliluun vammasta, kliininen tutkimus ja kuvantaminen ovat välttämättömiä. Tämän kliinisen tilan harvinaisuuden vuoksi diagnoosi on vaikea. Potilas on arvioitava joustavalla nasoendoskopialla, joka voi paljastaa nielun repeämät, äänihuulten hematooman tai turvotuksen ja hengitysteiden tukkeutumisen. Meidän tapauksessamme ainoa trauman merkki oli oikean äänijänteen hematooma, mutta tämänkaltaisten fokusoituneiden löydösten pitäisi saada kliinikko epäilemään merkittävää traumavoimaa aiheuttavan liitännäisvammoja.
Radiologiset todisteet kieliluun murtumasta antavat oikean diagnoosin, ja sopivia menetelmiä ovat kaulan lateraalinen röntgenkuvaus ja kaulan tietokonetomografiakuvaus.
Murtuman kliininen ilmenemismuoto saattaa vaihdella, ja se johtaa vaihteleviin hoitostrategioihin. Potilaita, joilla on lieviä oireita ilman hengitystievaurioita, olisi hoidettava konservatiivisesti kipulääkkeillä ja tarkalla tarkkailulla. Potilaat, joilla on hengitysvaikeuksia, saattavat tarvita endotrakeaalista intubaatiota tai hätäkirurgista hengitystiehoitoa trakeostomian muodossa.
Kliinisestä näkökulmasta tarkkailu on tärkeää. Yhdelle maailmankirjallisuudessa mainitulle potilaalle kehittyi akuutti hengitystieobstruktio viisikymmentäyksi tuntia ensimmäisen vamman jälkeen. Szeremeta et al (2) suosittelevat, että potilasta olisi tarkkailtava vähintään 48-72 tuntia, jos hengitysteiden tukkeutuminen on myöhäiskomplikaatio.
Silmäluuvammat ovat harvinaisia manuaalisesta kuristuksesta selvinneillä. Vahva kliininen epäily, joka perustuu vammamekanismiin, on avain diagnoosiin. Koska kieliluun murtumat/siirtymät ovat harvinaisia, ne jäävät helposti huomaamatta. Oireet vaihtelevat lievästä niskakivusta vakavaan, akuuttiin hengitystievajaukseen, joka voi johtaa kuolemaan. Kaulan fyysinen tutkimus, joustava nasoendoskopia ja kuvantaminen ovat välttämättömiä. Hoito on oireenmukaista. Yhdessä tapauksessa on raportoitu myöhäistä hengitysteiden tukkeutumista. Jos hengitystiet vaarantuvat, hätätrakeostomia on välttämätön.
.
Dec;
:
–
:
.
,
,
:
–
.
;
:
–
:
;
:
–
.
. In:
.
:
,
:
–
.
;
:
–
.