Epäillyn sarveiskalvotulehduksen diagnosointi ja hoito voi olla kuin sokkeloon menemistä: Sinulla ei ole karttaa määränpäähäsi, ja monet lupaavat polut muuttuvat pettymyksen tuottaviksi umpikujiksi. Sinun ei kuitenkaan tarvitse eksyä potilaan anamneesista ja tutkimuksesta saatujen lukemattomien yksityiskohtien sekaan. Tässä artikkelissa sarveiskalvon erikoislääkärit kertovat yksityiskohtaisesti, miten he diagnosoivat ja hoitavat sarveiskalvon haavaumia, siinä toivossa, että saat hieman kaivattua suuntaa parannuskeinoa etsiessäsi.
Päätöksentekijät
Vaikka sarveiskalvon erikoislääkärit näkevät haavaumat tavallisesti jo pitkälle edenneissä vaiheissa eivätkä vain epäilyttävinä pilkkuina, he voivat valottaa sitä, mitä kokonaisvaltaisen silmätautilääkärin tulisi tarkkailla potilaan anamneesissa ja tutkimuksessa potilaan valituksen aiheuttajan juurruttamiseksi.”
– Anamneesi. ”Ensimmäiseksi, toiseksi, kolmanneksi ja neljänneksi tärkein kysymys on: ”Käytättekö piilolinssejä?”. ” sanoo Sadeer Hannush, MD, Wills Eye Hospitalin sarveiskalvopalvelun hoitava kirurgi ja Delaware Valleyn Lions Eye Bankin lääketieteellinen johtaja. ”Piilolinssien käyttö on yleisin tarttuvan keratiitin syy. Jos potilas sanoo ’kyllä’, voit yrittää selvittää, onko piilolinssien hoitokäytäntöä rikottu kysymällä esimerkiksi: ’Nukutko piilolinsseissä?’. Puhdistatko ne oikein? Uitko niillä? ”
Christopher Rapuano, MD, Wills Eye Hospitalin sarveiskalvon johtaja
Suuri keskeinen Scedosporium-sienen aiheuttama sarveiskalvon haavauma, jossa on pieni hypopyoni. Huomaa infiltraatin epäsäännölliset reunat.
palvelu, lisää, että suihkussa suihkuttelu piilolinsseillä ei myöskään ole kovin hyvä asia, vaikka jotkut potilaat tekevätkin sen. ”Kysyn myös: ’Kuinka vanha on piilolinssi, jonka laitat silmään?’. ” tohtori Rapuano sanoo. ”Juuri tänä aamuna näin potilaan, joka oli nukkunut samoissa piilolinsseissä kolme kuukautta putkeen.”
Jos potilas ei käytä piilolinssejä, on muitakin keinoja tutkia historiaa. ”Siinä tapauksessa kannattaa etsiä muita syitä, kuten lapsen kynsistä, ripsiväriharjasta tai auton alla työskentelystä aiheutunutta traumaa”, tohtori Hannush toteaa. Lääkärit huomauttavat myös, että tietynlainen vamma voi johtaa siihen, että tietynlainen organismi pääsee sarveiskalvoon. Sieni-infektioiden taustalla on usein kasvin tai eläimen aiheuttama vamma tai jokin, joka aiheutti vieraan kappaleen heittämisen maasta potilaan silmään, ja altistuminen makealle vedelle on riskitekijä Acanthamoeballe. Kysy myös aiemmista leikkauksista, sillä sekä kaihi- että taittotaittotoimenpiteet ovat sarveiskalvoinfektioille altistavia tekijöitä.
Toinen tärkeä osa anamneesia, ainakin sarveiskalvon erikoislääkärin näkökulmasta, on se, onko potilasta jo hoidettu jollakin lääkkeellä kyseisen sairauden vuoksi. ”Jotkut potilaat saavat antibiootteja – joskus väkevöityjä antibiootteja – sienilääkkeitä, ameobilääkkeitä tai viruslääkkeitä”, tohtori Rapuano sanoo. ”Joillakin potilailla on niitä kaikkia! Heidän lähettävä lääkärinsä on heittänyt koko apteekin heidän kimppuunsa toivoen, että jokin toimisi.” Tohtori Rapuano lisää, että hän keskittyy myös siihen, milloin oireet alkoivat. ”Jos oireet alkoivat päivä sitten, saan eri diagnoosin kuin jos ne alkoivat viikko tai kuukausi sitten”, hän sanoo.
– Tutkimus. MD Bennie H. Jeng, Marylandin yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan silmätautien ja näkötieteiden laitoksen puheenjohtaja, sanoo, että on tärkeää aluksi varmistaa, että kyseessä on todellakin infektio. ”Määritä ensin potilasta tutkittaessa, näyttääkö se infektiolta vai ei”, tohtori Jeng sanoo. ”Joskus steriili infiltraatti saattaa näyttää infektiolta, vaikka se onkin vain sarveiskalvon tulehdus. Silmälääkäri saattaa nähdä piilolinsseihin liittyviä steriilejä infiltraatteja, joita esiintyy periferiassa esimerkiksi piilolinssien ylikäytön ja hypoksian vuoksi. Haasteena on siis ymmärtää riskitekijät riittävän hyvin ja tuntea kliininen ulkonäkö riittävän hyvin, jotta voi tietää, milloin infiltraatti on todennäköisesti tulehduksellinen, ja hoitaa sitä steroideilla, ei pelkästään antibiooteilla.”
Näöntarkkuuden taso on myös tärkeä. ”Jos se on 20/20 ja potilaalla on pieni perifeerinen haavauma, en ole niin huolissani kuin olisin, jos se on kädenliikkeitä, joilla on suuri keskeinen haavauma”, tohtori Rapuano sanoo. ”Miltä silmäluomet näyttävät? Onko luomissa haavaumia? Onko potilaalla ollut vyöruusu
Pieni, syvä sarveiskalvon haavauma, joka on aiheuttanut sentraalisen sarveiskalvon puhkeamisen. Haavaumasta säteilevät juovat viittaavat syvään osallisuuteen tai jopa perforaatioon.
lähiaikoina? Sulkeutuvatko luomet kunnolla? Jos ne eivät sulkeudu, tämä voi johtaa altistumisesta johtuviin ongelmiin. Hanki rakolampun avulla käsitys haavauman koosta, tiheydestä ja sijainnista. Jos se on sarveiskalvon keskellä, se on huolestuttavampaa kuin jos se on periferiassa. Mittaa, kuinka paljon sarveiskalvossa on tulehdusta ja kuinka ohut se on. Jos kyseessä on paha haavauma, joka on syönyt 95 prosenttia sarveiskalvosta ja on puhkeamassa, se on eri luokkaa kuin pieni, perifeerinen infiltraatti, jossa ei ole haavaumaa ja joka ei ohenna sarveiskalvoa lainkaan. Seuraavaksi tarkastellaan tulehdusta itse silmässä; onko silmässä paljon etukammiosoluja? Onko potilaalla hypopyonia? Tarkista myös silmänpaine. Kun tulehdusta on paljon, silmänpaine on todennäköisesti melko korkea ja sitä on hoidettava.”
Tohtori Hannush sanoo, että jos haavauma on näköä uhkaava, yleissilmälääkäri ohjaa potilaan lähes aina hoitoon, ”koska näköä uhkaavan haavauman standardihoito on viljely, eikä useimmilla yleissilmälääkäreillä ole välineitä viljelyyn.”
”Seuraava kysymys on, mikä on etiologia”, sanoo tohtori Jeng, joka huomauttaa, että jotkin esiintymismuodot voivat olla harhaanjohtavia. ”Näemme usein, että toistuva herpes simplex -viruksen aiheuttama keratiitti ilmenee stroomassa immuuniprosessina, ja sitä itse asiassa hoidetaan steroideilla. Sanotaan kuitenkin, että emme usko sen olevan virusperäinen, vaan se on pikemminkin klassinen bakteeri tai sieni. On olemassa tiettyjä piirteitä, jotka voivat osoittaa meidät suuntaan tai toiseen. Esimerkiksi oppikirjoissa sanotaan, että höyhenpeitteinen infiltraatti, jossa on satelliittivaurioita ja plakkia endoteelissä, on sieni, ja monissa tapauksissa se onkin. Se voi kuitenkin olla bakteeri.
”Potilaan tila on myös vihje”, hän toteaa. ”Sanotaan esimerkiksi, että joku, joka käyttää kroonisia paikallisia antibiootteja ja steroideja, saa infektion: Tämä silmä on paikallisessa immuunipuutostilassa, ja infektio voi olla sieni-infektio. Myös ympäristö, jossa harjoittelet, on tärkeä tekijä. Esimerkiksi Koillis-Yhdysvalloissa tai Pohjois-Kaliforniassa on epätavallista, että törmäämme sieniin, ja usein siihen on jokin erityinen syy, kun törmäämme, kuten potilas, joka saa kroonisia steroideja tai joka on jollain tavalla immuunipuutteinen. Näissä tapauksissa ajattelemme enemmänkin Candida- tai hiivatulehdusta. Miamissa, jossa on kuumaa ja kosteaa, silmälääkärit näkevät kuitenkin enemmän sieniä, joten heillä on oltava suurempi epäilys, eikä sieni yleensä ole rauhallinen hiiva vaan pikemminkin aggressiivisempi filamenttinen lajike.”
Tohtori Rapuano sanoo, että Acanthamoeba voi aiheuttaa erityisiä löydöksiä, jos tietää, mitä etsiä. ”Anamneesissa potilaat kertovat usein, että se on jatkunut viikkoja”, hän sanoo. ”Heillä voi olla
Edellisen kuvan rei’itetyn haavauman hoitoon käytettiin syanoakrylaattikudosliimaa, jonka jälkeen laitettiin sidottu pehmeä piilolinssi. Piilolinssin alla näkyy pieniä ilmakuplia.
oli jo hoidettu herpesinfektion vuoksi, koska Acanthamoeba muistuttaa sitä. Lisäksi heillä on usein äärimmäistä kipua, joka ei ole oikeassa suhteessa kliinisiin löydöksiin ja tutkimukseen. Tällaisissa tapauksissa teen viljelyt, mutta lähetän myös joitakin näytteitä patologian laboratorioon etsimään epiteelissä olevia Acanthamoeba-kystia.”
– Viljely ja hoito. Sarveiskalvospesialistit sanovat, että heidän kannaltaan seuraava päätös olisi se, viljelläänkö organismi, ja kokonaisvaltaisen silmälääkärin kannalta se, lähetetäänkö potilas viljelyyn. Tohtori Rapuano selittää, miten hän lähestyy asiaa. ”Asiat, jotka yllyttävät minua viljelyyn: mitä keskeisempi se on, mitä suurempi se on, mitä haavaantuneempi se on – kaikki nämä asiat pahentavat tilannetta ja tekevät viljelystä todennäköisemmän”, hän selittää. ”Lisäksi viljelen sitä, jos siinä on epätavallinen historia, joka saa minut epäilemään sientä tai Acanthamoebaa. Mitä tulee haavauman kokoon, jos sen halkaisija on alle 2 millimetriä, en yleensä viljele sitä. Jos se on sitä suurempi, viljelen sen yleensä. Tämä on kuitenkin ohje, eikä se ole ehdoton.”
Tohtori Hannush myöntää, että yleissilmälääkärillä ei yleensä ole valmiuksia viljelyyn, ja hän antaa potilaalle yleensä laajakirjoista antibioottia. ”Useimmat käyttävät neljännen sukupolven fluorokinolonia”, hän sanoo, ”tai erittäin hyvää laajakirjoista lääkettä, Polytrimiä, joka on trimetopriimia ja polymiksiiniä. Trimetopriimi on erittäin hyvä grampositiivinen lääke erityisesti MRSA:n hoitoon. Polymiksiini on kelpo gramnegatiivinen lääke, mutta ei loistava. Moksifloksasiini oli ennen suosituin, koska sillä oli hyvä grampositiivinen ja -negatiivinen kattavuus. Gatifloksasiinilla on luultavasti hieman parempi pseudomonas-kattavuus. Jos olet huolissasi piilolinsseihin liittyvästä haavaumasta, pseudomonas on luonnollisesti listasi ykkönen, kunnes toisin todistetaan. Pseudomonasin osalta, jos et anna väkevöityjä antibiootteja, harkitse gatifloksasiinia, siprofloksasiinia ja tobramysiiniä.”
Tohtori Hannush sanoo, että sarveiskalvon erikoislääkäri noudattaa tätä kurssia myös potilailla, joilla ei ole jo käytössä paikallisia antibiootteja ja joilla haavauma ei ole näköä uhkaava. Jos etukammion reaktio on merkittävä, hypopyonia tai haavauma on lähellä näköakselia, hän sanoo sarveiskalvospesialistien kaavivan, viljelevän kulttuurin ja aloittavan potilaalle väkevöidyt antibiootit. ”Rikastetut antibiootit ovat yleensä tobramysiiniä 14 mg/cc ja joko kefatsoliinia 15 mg/cc tai vankomysiiniä 25 mg/cc”, hän toteaa. ”Kaikkien kolmen valmisteen on oltava apteekkivalmistajan valmistamia.”
Hoitoprotokollat voivat vaihdella. ”Määrään lääkkeet käytettäväksi puolen tunnin välein hereillä ollessa ja kahden tunnin välein koko yön ajan”, tohtori Hannush sanoo. ”En koskaan tee sitä tunnin välein yön aikana, koska se saa potilaat täysin uupumaan. Yritän myös erottaa tippojen ajoituksen toisistaan, jotta ne eivät huuhtele toisiaan pois.” Tohtori Hannush näkee potilaan sitten yhden tai kahden päivän kuluttua. ”Ensimmäinen merkki toipumisesta on kivun väheneminen”, hän selittää. ”Tämä voi tapahtua, vaikka haavauma ei näyttäisikään paremmalta. Sen jälkeen seuraava merkki on uudelleenepitelisaatio ja hypopyonin häviäminen. Hypopyoni järjestäytyy ensin – eli se ei ole enää nestemäinen. Et näe siinä tasoa, vaan se näyttää vain massalta inferiorikulmassa. Lopulta sarveiskalvon infiltraatti alkaa liueta.”
Jos viljelmiä on tehty, alan erikoislääkärit sanovat, että he säätävät lääkkeitä viljelytulosten perusteella, jotta ne olisivat mahdollisimman tehokkaita. ”Jos se osoittautuu sieneksi, muutamme lääkitystä merkittävästi”, tohtori Rapuano sanoo. ”He saavat natamysiiniä, jos kyseessä on fusarium, mutta monissa apteekeissa sitä ei ole, joten sitä ei ole aina helppo löytää. Jos kyseessä on Candida, heille voidaan yleensä antaa amfoterisiinitippoja. Jos patologian laboratoriossa otetut näytteet ovat positiivisia Acanthamoeban suhteen tai minulla on vahva epäilys Acanthamoebasta, aloitan heille Brolene- ja Baquacil-hoitoa, joka on erikoisvalmisteinen.”
Sarveiskalvoasiantuntijat huomauttavat myös, että steroideilla voi olla merkitystä joidenkin haavaumien hoidossa, vaikkakin niitä on käytettävä varoen. ”Muutaman päivän kuluttua, jos infektio on hallinnassa, tiedämme, mitä hoidamme, ja potilas saa asianmukaisia antibiootteja, voidaan harkita steroiditippojen aloittamista”, hän sanoo. ”Steroidit ovat kuitenkin kaksiteräinen miekka infektiopotilailla. Emme käytä niitä varhaisessa vaiheessa Acanthamoebaan tai sieniin. Bakteeri-infektioissa jotkut voivat kuitenkin reagoida hyvin, jos tulehdusta on paljon, sillä se voi parantua steroidien harkitulla käytöllä. Steroideja käyttäviä potilaita on seurattava hyvin tarkasti, ja steroidit on lopetettava, jos näyttää siltä, että ne pahentavat tilannetta. Se, milloin steroidit aloitetaan, jos niitä ylipäätään käytetään, riippuu potilaasta. Se voi tapahtua kahdesta tai kolmesta päivästä viikkoon infektion hoidon jälkeen. Tässä sovelluksessa käytämme usein Lotemaxia tai Pred Fortea t.i.d. tai q.i.d. ja katsomme, miten ne tehoavat.”
Kolmen seuraavan viikon aikana tohtori Rapuano vähentää lääkkeitä hitaasti ja lisää yövoidetta korvaamaan yön aikana annettavat tipat. ”Aloitamme yövoiteen, kuten gentamysiinin, siprofloksasiinin, polysporiinin tai vastaavan, ja vähitellen vähennämme sitten lääkkeitä päivällä”, hän sanoo. ”Lopetamme myös steroidipisaran, kun tulehdus on parantunut, ja jatkamme siitä eteenpäin.”
vaikeat tapaukset
Joskus organismeja on vaikea tappaa tai haavat eivät parane. Näin toimitaan.
– Vaihda lääkettä. Tohtori Hannush sanoo, että joissakin tapauksissa organismi voi olla erilainen kuin ensin oletit. ”Jos potilas saa esimerkiksi väkevöityä tobramysiiniä/ vankomysiiniä, eikä vastetta tule, on otettava uusi kaavinta ja viljeltävä uudelleen”, hän sanoo. ”Minulla oli juuri tällainen tapaus. Otin uuden kaavinnan ja epäilin sienihaavaa, joten aloitin potilaalle empiirisesti paikallisen 1-prosenttisen vorikonatsolin käytön, ja hänen tilansa alkoi parantua.”
– Hätäsiirrot. ”Jos he eivät parane, voit tehdä uudelleensiirron”, tohtori Rapuano sanoo. ”Tai voit todeta, että se on vain liian syvällä eikä näy viljelyssä, joten voit tehdä biopsian: mennä sarveiskalvon paksuudesta kolmanneksesta puoleen sarveiskalvon paksuudesta alas rei’ityksellä ja lähettää puolet patologiaan ja puolet viljelylaboratorioon.”
”Jos ne ovat perforoituneet”, tohtori Rapuano jatkaa, ”ja näyttää siltä, että sarveiskalvolla on vain pieni perforaatio, voit käyttää liimaa perforaation sulkemiseen, jos uskot, että infektio paranee”. Usein joudutaan kuitenkin tekemään hätäsiirto eli ”kuuma” siirto.” Hänen mukaansa nämä siirrot voivat olla pieniä, jos rei’itys on pieni ja reuna-alueella, mutta usein niiden on oltava suuria, koska niitä käytetään usein suuriin keskeisiin haavaumiin. Siirtoa ei myöskään kannata odottaa liian kauan, sillä haavauma kasvaa ajan myötä. ”Näillä siirroilla on melko hyvä onnistumisprosentti tulehduksen poistamisessa, mutta ne samentuvat usein ja ne on toistettava kuuden tai 12 kuukauden kuluttua”, hän sanoo.
– Parantumaton haava. Tohtori Rapuano sanoo, että joissakin harvoissa tapauksissa hän pystyy tappamaan sarveiskalvossa olevan organismin, mutta infektio on vahingoittanut kudosta niin paljon, että pinnan on vaikea parantua. ”Kun olemme hoitaneet infektion ja näyttää siltä, että se paranee, mutta sarveiskalvon naarmu ei parane hyvin, käytämme lapsivesikalvoa”, hän sanoo. Vaihtoehtoina ovat kryosäilytetty kalvo, kuten ProKera, ja dehydratoitu kalvo, kuten AmbioDisk, OculoMatrix, BioDOptix tai Aril. ”Kalvon käyttö on melko suoraviivaista”, tohtori Rapuano sanoo. ”Oppimiskäyrä ei ole suuri. Jotkut lääkärit liimaavat niitä, jotkut ompelevat niitä, ja jotkut käyttävät useita kerroksia.” KATSAUS
Tohtori Rapuano on konsultoinut Allergania, Bausch + Lombia ja Bio-Tissuea. Tohtoreilla Hannushilla ja Jengillä ei ole taloudellisia intressejä missään artikkelissa käsitellyissä tuotteissa.