Implementing an EMR System: One Clinic’s Experience

Toteutussuunnitelma

Ryhmän laatimaan suunnitelmaan sisältyi useita samanaikaisia toteutustehtäviä, kuten työnkulkuanalyysi ja uudelleensuunnittelu, tilojen muuttaminen, laitteiston asentaminen, ohjelmistojen konfigurointi, varmuuskopiointijärjestelmän kehittäminen, vanhojen tietojen syöttäminen, paperin käsittely ja koulutus. Toinen avain onnistuneeseen EMR:n käyttöönottoon on selkeä määritelmä siitä, mitä EMR:n halutaan saavuttavan, ja päätösten tekeminen koko prosessin ajan tätä tavoitetta tukien. Ottaen huomioon tavoitteemme tulla paperittomaksi ja yleisen filosofian ”suunnittele pahimman varalle, toivo parasta”, seuraavassa kerrotaan, miten hoidimme kunkin käyttöönottotehtävän:

Työnkulkuanalyysi ja uudelleensuunnittelu. Yksi tärkeimmistä tehtävistämme oli analysoida jokaisen työtehtävän jokainen toiminto, jotta ymmärsimme, miten tehtävät suoritettiin vanhassa järjestelmässä. Projektiryhmä käytti huomattavan paljon aikaa nykyisten työprosessien analysointiin, etsi mahdollisuuksia tehokkuuden parantamiseen, suunnitteli uusia työvirtoja, jotka voitaisiin toteuttaa EMR:ssä käytettävissä olevilla työkaluilla, ja laati siirtymäsuunnitelman. Käyttöönottoprosessin aikana kuukausittaisissa kokouksissa toimisto- ja hoitohenkilökunta keskusteli ja teki suunnitelmia tarvittavista työnkulun muutoksista, joiden avulla EMR-järjestelmää voitaisiin hyödyntää parhaalla mahdollisella tavalla. Päätimme esimerkiksi korvata paperiset puhelinviestit sähköisillä, ja sisällytimme asukasvalvonnan dokumentoinnin (aiemmin paperilla tehty tehtävä) sähköiseen potilaskertomukseen.

Laitoksen muutos. Välttääkseen suurten remonttien kustannukset useimmat vastaanotot joutuvat sovittamaan EMR-järjestelmän olemassa oleviin tiloihin ja pohjapiirustuksiin, kuten me teimme. Kun työnkulun uudelleensuunnittelu oli valmis, meillä oli hyvä käsitys siitä, millainen potilas- ja henkilökunnan virtaus olisi, kun EMR-järjestelmä toimisi nykyisissä tiloissamme. Tämä oli olennaista suunniteltaessa, mihin uudet EMR-laitteet sijoitetaan. Jotta paperiset potilastiedot saataisiin kokonaan pois käytöstä, tarvitsimme tietokoneita kaikkiin toimiston paikkoihin, joissa henkilökunnan olisi pitänyt hakea tai syöttää tietoja potilastietoihin, ja tarvitsimme tulostimia kaikkialle, missä henkilökunta jakaisi tulostettua materiaalia potilaille. Kun olimme päättäneet, mihin kaikki laitteet sijoitetaan, asensimme tarvittaessa lisää sähkö- ja verkkojohtoja. Jokaiseen tutkimushuoneeseen asennettiin työpiste, jossa oli ulosvedettävä lokero näppäimistölle, ulosvedettävä kirjoituspinta ja pöytälaatikko lomakkeita varten. Tutkimushuoneen työpisteet suunniteltiin seuraavia tavoitteita silmällä pitäen:

• Luotiin kolmio lääkärin, näytön ja potilaan välille helpottamaan katsekontaktia ja antamaan lääkärille mahdollisuus istua riittävän lähellä koskettaakseen potilasta.

• Varmistetaan ergonomisesti sopiva näppäimistön korkeus, hiiren asento ja monitorin katselukorkeus.

• Välttää seinillä olevien paperilomakehyllyjen aiheuttama epäjärjestys.

• Varmistetaan, että kirjoitusalustan saa helposti käyttöön.

Laitteistovalinta ja asennus. Verkon ja palvelimien laitteiston valinta määräytyy pääasiassa toimittajan vaatimusten ja suositusten mukaan. Ottaen huomioon, miten nopeasti tämäntyyppiset laitteistot muuttuvat, varmistimme, että meillä on myyjän viimeisimmät suositukset, ennen kuin hankimme mitään. EMR-käyttäjien keskuudessa käydään paljon keskustelua yhdestä laitteistovalinnasta: käytetäänkö työasemissa kiinteästi kytkettyjä pöytätietokoneita vai kannettavia tietokoneita tai tablet-laitteita. Valitsimme kiinteästi kytketyt pöytätietokoneet, koska halusimme välttää kannettaviin tietokoneisiin liittyvät ongelmat – korkeammat kustannukset, vaikeampi korjata tai vaihtaa komponentteja, akun rajallinen kesto, mahdolliset putoamisvauriot tai nestevuotojen aiheuttamat vauriot sekä langattomien yhteyksien edellyttämä ylimääräinen teknologiakerros.

Laitteistovalintamme tehtyämme rakensimme pienen, muualla kuin toimipisteessä sijaitsevan koeasennuksen palvelimesta, työasemasta, tulostimesta ja skannerista. Koska projektiryhmämme tekniset jäsenet olivat UWDFM:n tietopalveluhenkilöstöä, heidän oli helpompi työskennellä testiasennuksen parissa aluksi heidän toimistossaan. Kun ohjelmisto oli asennettu, pystyimme tekemään suuren määrän testejä ja konfigurointeja testijärjestelmässä, ennen kuin se siirrettiin harjoittelupaikkaan kaksi kuukautta ennen käyttöönottoa. Suunnilleen samaan aikaan, kun siirrimme testijärjestelmän, asensimme täysin varustetut työasemat kaikkiin tiloihin tutkimushuoneita lukuun ottamatta. Tämä mahdollisti sen, että toimistohenkilökunta, jolla oli vähemmän kokemusta tietokoneista, tutustui paremmin käyttöjärjestelmään sekä sähköposti- ja tekstinkäsittelyohjelmiin. Noin kaksi viikkoa ennen käyttöönottoa asensimme tutkimushuoneiden työasemat.

Ohjelmistokokoonpano. Hyvä EMR-ohjelmisto voidaan mukauttaa vastaanottoympäristöön ilman kallista räätälöityä ohjelmointia. Mitä enemmän sisäänrakennettua joustavuutta, sitä enemmän työtä on kuitenkin tehtävä ohjelmiston konfiguroimiseksi vastaamaan tarpeitasi ennen kuin voit aloittaa sen käytön. Kunkin toimittajan ohjelmistolla on omat konfigurointivaatimuksensa, mutta seuraavat näkökohdat ovat yhteisiä kaikille EMR-tuotteille:

– Tietoturva. EMR-ohjelmistossa pitäisi olla mahdollisuus rajoittaa tietueiden eri osien käyttöoikeus tietyille käyttäjille. Meidän vastaanotollamme jokaisella käyttäjällä oli pääsy vain niihin potilaskertomuksen osa-alueisiin ja niillä oleviin toimintoihin, joita hänen työtehtävänsä edellyttivät. Tavoitteenamme oli rajoittaa kaikkien muiden kuin muutaman korkean tason käyttäjän pääsy toimintoihin, jotka aiheuttivat ilmeisen riskin tahallisesta tai tahattomasta kortin eheyden vaarantamisesta, kuten mahdollisuus poistaa potilaskertomuksia.

– Laboratoriotietojen hallinta. Halusimme, että kaikki laboratoriokokeiden tulokset olisivat saatavilla heti EMR:n käytön aloittamisen jälkeen. Tämä edellytti joko sähköistä rajapintaa kunkin laboratorion kanssa tai manuaalista tietojen syöttötapaa. Vaikka työskentelemme tällä hetkellä sähköisen käyttöliittymän parissa vain päälaboratoriomme kanssa, meillä on manuaalinen tietojen syöttömenetelmä, jonka avulla voimme syöttää laboratoriotuloksia muista laboratorioista. Vaikka näin kaikki testitulokset ovat nyt käytettävissämme, manuaalisen tietojen syöttömenetelmän käyttöön liittyy joitakin ongelmia. Käyttöönoton jälkeen huomasimme esimerkiksi, että laboratorion käsikirjoista käsin syöttämämme normaalialueet eivät aina olleet ajan tasalla, joten meidän oli soitettava kuhunkin laboratorioon saadaksemme oikeat ikä- ja sukupuolikohtaiset normaalialueet ja korjataksemme ne järjestelmäämme – ongelma, jota meillä ei olisi sähköisessä käyttöliittymässä.

– Mallit. Malli on joukko strukturoituja tekstielementtejä, jotka kehottavat käyttäjää lisäämään tietoja lääketieteellisen kohtaamisen dokumentoimiseksi. Jotkin EMR-järjestelmät edellyttävät malleja tietojen syöttämistä varten, kun taas toiset, kuten valitsemamme EMR-järjestelmä, ovat joustavampia ja mahdollistavat tietojen syöttämisen mallin, suoran syötön (kirjoittamisen), sanelun/kirjoittamisen tai puheentunnistuksen avulla. Mallien kehittäminen (ja jopa olemassa olevien mallien muuttaminen) vaatii paljon aikaa ja vaivaa. Tästä syystä ja koska klinikkahenkilökuntamme sanelivat tuolloin suurimman osan potilaskertomuksistaan, päätimme aluksi sallia sanelun jatkamisen siten, että puhtaaksikirjoittaja kirjoitti suoraan sovellukseen. Kannustimme mallien kehittämiseen vasta sitten, kun palveluntarjoajat olivat tutustuneet ohjelmistoon. Keskivertokäyttäjät alkoivat kysellä mallien käytöstä kolmen kuukauden kuluttua. Kuuden kuukauden jälkeen havaitsimme transkription käytön vähenevän tuntuvasti, mikä on jatkunut mallien käytön lisääntyessä.

Varmistusjärjestelmän kehittäminen. Vaikka tämä saattaa vaikuttaa helpolta tehtävältä, se, minkä pitäisi toimia ja mikä toimii, ei aina ole sama asia – tämän opimme hieman liian myöhään. Luulimme, että meillä oli hyvä tietokannan ja sovellusten varmuuskopiointijärjestelmä, mutta tuotantoon siirtymisen jälkeen onnistuimme silti menettämään puolentoista päivän tiedot odottamattomien teknisten ongelmien ja inhimillisen erehdyksen vuoksi. Tärkeintä on ottaa käyttöön useita varmuuskopiointi- ja palautusmenetelmiä ja testata niitä ennen käyttöönottoa.

Vanhojen tietojen syöttäminen. Ennen käyttöönottoa EMR-järjestelmään ladattavien vanhojen tietojen määrä riippuu käytettävissä olevasta ajasta ja rahasta sekä lääkäreiden tarpeista ja toiveista. Vaihtoehdot vaihtelevat siitä, että tietoja ei ole ladattu lainkaan valmiiksi, laajaan abstrahointiin ja tietojen syöttämiseen. Ostimme rajapinnan, joka latasi kaikki demografiset tiedot laskutusjärjestelmästämme EMR-järjestelmään ja päivitti kaikki muutokset viiden minuutin välein. Latasimme viimeisten kolmen kuukauden potilaskertomukset juuri ennen käyttöönottoa. Koska puhtaaksikirjoittajamme oli aina kirjoittanut potilaskertomukset tekstinkäsittelyohjelmaan, hänen ei tarvinnut tehdä muuta kuin alkaa tallentaa kolmen viimeisen kuukauden potilaskertomukset siten, että ne voitiin ladata EMR-järjestelmään. Käyttöönoton jälkeen kaikki tiedot syötettiin sähköisesti. Koska sähköisen potilastietojärjestelmän aiempaa lääketieteellistä, sosiaalista ja perhehistoriaa koskevien osioiden täyttäminen oli aluksi aikaa vievää, aloimme suunnitella 15 minuuttia pidempiä kokonaisvaltaisia tutkimuksia. Poistimme ylimääräisen ajan noin 18 kuukautta myöhemmin. Lakkasimme vetämästä potilaskortteja puhelinviestejä varten kuuden kuukauden kuluttua ja useimpia vastaanottokäyntejä varten 18 kuukauden kuluttua.

Paperin poistaminen. Monia EMR-järjestelmiä ei ole suunniteltu korvaamaan paperista kirjaamista kokonaan, joten jos ”paperittomuus” on tavoitteesi, sinun on varmistettava, että ohjelmistossa on kaikki tarvittavat työkalut sen toteuttamiseksi. Tärkein edellytys paperittomuuteen siirtymiselle on, että käytössä on menetelmä, jolla ulkopuoliset asiakirjat voidaan skannata tekstinä tai kuvina ja arkistoida EMR-järjestelmään. Toimistoomme päivittäin tulevan valtavan potilaisiin liittyvän paperimäärän käsittely on ollut yksi suurimmista haasteistamme. Jokainen potilaaseen liittyvä asiakirja on tarkistettava ja arkistoitava, skannattava tai hävitettävä. Yhtenä käyttöönottotehtävistämme meidän oli analysoitava eri luokkiin kuuluvat testitulokset, sairaalapaperit ja muut tiedot, joita toimistoon virtaa päivittäin, ja päätettävä, miten niitä tulisi hallita. Päätimme skannata valitut tärkeät asiakirjat, kuten papa-kokeet ja radiologiset raportit, ja arkistoida loput. Kun asiakirjat on skannattu, säilytämme niitä vähintään viikon ajan tietokoneen luotettavan varmuuskopioinnin varmistamiseksi, minkä jälkeen ne tuhotaan. Jotkin asiakirjat, jotka eivät lisää hyödyllistä tietoa arkistoon, kuten neljäs rintakehän röntgenkuvausraportti sairaalahoidossa olevasta vakavasti sairaasta potilaasta, yksinkertaisesti tuhotaan. Skannaustarpeen vähentämiseksi kehitämme parhaillaan sähköistä käyttöliittymää asiakirjojen siirtoa varten.

Koulutus. Koulutuksessamme oli kolme vaihetta – perustaitojen alustava arviointi, perustaitojen koulutus ja sovelluskohtainen koulutus – jotka toteutettiin vastaavasti kolme kuukautta, kaksi kuukautta ja yksi viikko ennen käyttöönottoa. Myyjän edustaja ja oma kouluttajamme suorittivat koulutustilaisuudet. Sovelluskoulutuksen aikana jaettiin yhteenvetodokumentti, jossa esiteltiin keskeiset työnkulun muutokset, jotta kaikilla, jotka eivät olleet varmoja siitä, miten jokin tehtävä tehdään uudessa järjestelmässä, oli nopea viite.