Immunosuppressiivisia lääkkeitä käyttävien potilaiden pitkäaikaishoito

Immunosuppressiivisilla hoidoilla on immuunijärjestelmään kohdistuvien yleisten vaikutustensa lisäksi lääkkeiden yhteisvaikutuksia (ks. laatikko) ja haittavaikutuksia. Seurannalla pyritään havaitsemaan nämä ongelmat varhaisessa vaiheessa.

glukokortikoidit

Kortikosteroidit

Kortikosteroidit ovat yleisesti käytettyjä immunosuppressiivisia lääkkeitä. Niillä on mahdollisia haittavaikutuksia useisiin elimiin. Niiden toksisuus liittyy sekä keskimääräiseen annokseen että käytön kumulatiiviseen kestoon. Yleislääkäreiden on oltava erityisen valppaita, koska monet haittavaikutukset ovat oireettomia, mutta hoidettavissa varhaisella diagnoosilla ja toimenpiteillä. Painonhallinta ja ravitsemusneuvonta pitkäaikaisen hoidon alussa voivat auttaa ehkäisemään painonnousua ja diabetesta. Potilaat tulisi myös seuloa diabeteksen varalta säännöllisesti.

Luun suojaus

Luukokortikoidit muuttavat luun aineenvaihduntaa. Ne vähentävät luun muodostumista ja lisäävät resorptiota, mikä johtaa luun mineraalitiheyden huomattavaan vähenemiseen erityisesti ensimmäisten käyttökuukausien aikana ja murtumien määrän lisääntymiseen. Luun mineraalitiheyden lähtötaso on mitattava, jos kortikosteroidihoitoa todennäköisesti tarvitaan yli kolmen kuukauden ajan. Luuta suojaava hoito olisi aloitettava kortikosteroidihoidon aloittamisen yhteydessä henkilöillä, joilla on suuri riski, esimerkiksi 65-vuotiailla tai sitä vanhemmilla henkilöillä, henkilöillä, joilla on aiemmin ollut haurasmurtuma, ja henkilöillä, joilla on osteopeninen luusto.3 Riittävien kalsium- ja D-vitamiiniannosten ja bisfosfonaattien käytöstä on näyttöä steroidien aiheuttaman luukadon ja luunmurtumien ehkäisemiseksi tai vähentämiseksi.4

Potilaita on kannustettava pysymään aktiivisina ja harrastamaan säännöllisesti painoa kantavaa liikuntaa. Heidän luun mineraalitiheytensä on myös tarkistettava 1-2 vuoden välein.

Sydän- ja verisuonitautiriski

Laaja kohorttitutkimus on osoittanut, että vaikka tiedossa olevat yhteismuuttujat oli korjattu, sydän- ja verisuonitautitapahtumien suhteellinen riski oli 2,56 potilailla, jotka saivat suuriannoksisia glukokortikoideja.5 Yksittäisten päätetapahtumien, kuten kuolemantapauksen, sydämen vajaatoiminnan, sydäninfarktin, aivohalvauksen ja ohimenevien sepelvaltimotautikohtausten, riski oli huomattavasti korkeampi niille, jotka saivat suurina annoksina annosteltuja glukokortikoidia. Kardiovaskulaaristen riskitekijöiden tiukka valvonta on siksi tärkeää kortikosteroideja käyttäville.

Silmät

Glukokortikoidit aiheuttavat kaihin muodostumista ja voivat nostaa silmänsisäistä painetta. Tällä hetkellä ei ole suositusta säännöllisestä silmälääkärin tarkastuksesta, mutta silmäoireiden tiedustelu ja vuosittainen optometrinen tarkastus, johon liittyy silmänpaineen mittaus, on kuitenkin järkevää.

Hydroksiklorokiini

Tällä malarialääkkeellä on immunomoduloivia ominaisuuksia, ja sitä käytetään useissa autoimmuunisairauksissa. Se on suhteellisen hyvin siedetty yleisesti käytetyillä annoksilla 200-400 mg/vrk. Retinopatiaa on dokumentoitu hyvin annoksilla, jotka ovat suurempia kuin 6,5 mg/kg/vrk (annos, jota käytetään nykyään harvoin). Hydroksiklorokiini on vasta-aiheinen potilaille, joilla on ennestään makulopatia. Säännöllisten silmälääkärintarkastusten tarvetta koskevat ohjeet vaihtelevat. American Academy of Ophthalmology suosittelee silmälääkärin tutkimusta ensimmäisen hoitovuoden aikana. Jos potilas kuuluu matalan riskin luokkaan (ei maksasairautta, ei verkkokalvosairautta ja on alle 60-vuotias), silmälääkärin tutkimuksia ei enää tarvita seuraavien viiden vuoden aikana. Suuren riskin potilaat on tutkittava vuosittain.6 Australiassa tavanomainen käytäntö on vuosittainen silmälääkärin tarkastus.

Leflunomidi

Maksaentsyymien nousu on leflunomidin yleinen toksisuus. Kolminkertaisia nousuja esiintyy jopa 10 %:lla potilaista, mutta nämä ovat yleensä palautuvia annosta pienentämällä tai lääkkeen käytön lopettamisella. Maksan toimintakokeet on tehtävä säännöllisin väliajoin.

Verenpaineen seuranta on tarpeen, koska pieni osa potilaista tulee hypertensiivisiksi. Riski on suurentunut ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden samanaikaisen käytön yhteydessä.

Metotreksaatti

Metotreksaatti otetaan yleensä suun kautta kerran viikossa nimettynä päivänä yhdessä foolihapon kanssa toksisuuden vähentämiseksi. Yleislääkärin on oltava erityisen varovainen, sillä metotreksaatin toksisuutta voi esiintyä pitkäaikaisessa käytössä, ja joissakin sarjoissa jopa 30 % yli viisi vuotta hoidetuista potilaista keskeytti hoidon kohtuuttoman toksisuuden vuoksi.

Yhteensopivuus ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden kanssa voi lisätä toksisuutta, mutta tämä on epätodennäköisempää pienillä metotreksaattiannoksilla. Penisilliinit ja sulfonamidit vähentävät metotreksaatin erittymistä. Koska myös trimetopriimi lisää toksisuuden riskiä, trimetopriimin ja sulfametoksatsolin yhdistelmää on yleensä vältettävä metotreksaattia käyttävillä potilailla.

Myelosuppressio

Myelosuppressio on metotreksaatin tärkein annosta rajoittava haittavaikutus. Se on erityisen todennäköinen iäkkäillä ja potilailla, joilla on munuaisten vajaatoiminta tai jotka saavat samanaikaisesti antifolaattilääkkeitä, kuten kotrimoksatsolia ja fenytoiinia. Täydellinen verenkuva 1-3 kuukauden välein on suositeltavaa.

Hepatotoksisuus

Hepatotoksisuutta esiintyy 1 35 potilasvuotta kohti. Se liittyy yleensä vähintään 1,5 g:n kumulatiiviseen annokseen. Alkoholi on merkittävä riskitekijä, ja sitä on vältettävä. Yleislääkärin on tiedusteltava säännöllisesti potilaan alkoholinkäyttöä. Samanaikainen B- ja C-hepatiitti lisää myös hepatotoksisuuden riskiä. Nykyinen suositus on 1-3 kuukausittainen maksan toiminnan seuranta. Maksabiopsia on aiheellinen, jos kuusi kahdestatoista testistä on epänormaalia minkä tahansa vuoden aikana (tai viisi yhdeksästä, jos testit tehdään kuuden viikon välein kuukausittaisten testien sijasta).2

KEUHKOTOKSISUUS

Metotreksaatin aiheuttama keuhkotoksisuus on yksilöllinen reaktio, jota esiintyy 1/108 potilasvuotta kohti. Yliherkkyyspneumoniitti on yleisin ilmenemismuoto. Seulonnasta ei ole näyttöä. Potilaille, joilla on hengitystieoireita, on tehtävä keuhkojen toimintakokeet ja rintakehän röntgenkuvaus, ja erikoislääkärin on arvioitava jatkotutkimukset, kuten korkearesoluutioinen tietokonetomografiakuvaus, ja hoito.

Atsatiopriini

Atsatiopriiniin voi liittyä henkeä uhkaava myelosuppressio ja maksa-arvojen entsyymipoikkeavuudet. Useimpien potilaiden tiopuriinimetyylitransferaasipitoisuus olisi mitattu ennen hoitoa.7 Tämän entsyymin puutteeseen liittyy merkittävästi lisääntynyt vakavien hematologisten haittavaikutusten riski. Vaikka atsatiopriini on vasta-aiheinen homotsygoottisessa puutoksessa, henkilöille, joilla on heterotsygoottinen puutos, määrätään todennäköisesti pienennetty annos, ja he tarvitsevat tiheämpää seurantaa. Lievä leukopenia voidaan hoitaa annosta pienentämällä. Vaikeampi sytopenia ja maksan toimintahäiriöt edellyttävät lääkkeen käytön lopettamista, mutta tämä on tehtävä yhteistyössä potilaan erikoislääkärin kanssa. Myelotoksisuutta voi saostaa yhteisvaikutus allopurinolin kanssa, joten tätä yhdistelmää on parasta välttää.

Syklofosfamidi

Syklofosfamidia, jota annetaan laskimonsisäisinä pulsseina, käytetään yleensä remissioiden aikaansaamiseksi useissa autoimmuunisairauksissa, koska sen haittavaikutusprofiili on parempi kuin päivittäisen oraalisen annostelun. Nykyään se korvataan yleensä muilla lääkkeillä remissiota ylläpitävillä lääkkeillä, joten potilaat käyttävät sitä harvoin pitkään.

Potilaan ottaessa syklofosfamidia on ratkaisevan tärkeää seurata sytopeniaa, hemorragista kystiittiä ja infektioiden varhaisia merkkejä. Lääkkeen lopettamisen jälkeenkin on seurattava hematuriaa ja tarkistettava virtsan sytologia 6-12 kuukausittain, koska virtsarakon siirtymäsolusyöpiä voi kehittyä jopa 15 vuotta syklofosfamidin lopettamisen jälkeen. Potilaat, joilla esiintyy uutta ei-glomerulaarista hematuriaa tai epätyypillisiä virtsan sytologisia löydöksiä, on ohjattava urologin vastaanotolle lisäarviointia, myös kystoskopiaa, varten.

Syklosporiinin estäjät

Syklosporiinin ja takrolimuusin haittavaikutukset ja niiden edellyttämä seuranta ovat samanlaisia. Autoimmuunisairauksissa käytetyt annokset ovat paljon pienempiä kuin elinsiirroissa, joten toksisuutta on vähemmän, eikä lääkeainepitoisuuden säännöllinen seuranta ole pakollista. Nefrotoksisuus, jolle on ominaista urean ja kreatiniinin nousu, on yleinen annokseen liittyvä haittavaikutus, joka johtaa lääkkeen käytön lopettamiseen. Tubulaarista toimintahäiriötä voi myös esiintyä, mikä johtaa hypomagnesemiaan ja hyperkalemiaan.

Lääkkeet vaikuttavat haitallisesti potilaiden kardiovaskulaariseen riskiin aiheuttaen glukoosi-intoleranssia ja hyperglykemiaa, hyperlipidemiaa, hyperurikemiaa ja hypertensiota. Nämä toksisuudet reagoivat yleensä annoksen pienentämiseen. Kalsiumkanavasalpaajat ovat suositeltavimpia verenpainelääkkeitä, koska ne kumoavat kalsineuriinin estäjien välittämän vasokonstriktion. Diltiatseemi heikentää myös kalsineuriinin estäjän metaboliaa, mikä mahdollistaa pienemmän annoksen antamisen. Jos lipidejä alentava lääke on tarpeen, sytokromi P450 3A4:n metaboloimia lääkkeitä, kuten simvastatiinia, on vältettävä, koska siklosporiini voi lisätä pitoisuuksia ja siten haittavaikutuksia. Pravastatiinin kaltainen lääke olisi sopiva vaihtoehto. Samanlaista varovaisuutta tarvitaan, jos ezetimibiä määrätään siklosporiinia käyttävälle potilaalle, ja siklosporiinipitoisuuksia on seurattava.

Kolmen kolmen kolmen kuukauden välein on tarkistettava potilaan paino, verenpaine, täydellinen verenkuva, urea, elektrolyytit ja kreatiniini, maksan toimintakokeet, kalsium-magnesium- ja fosfaattitutkimukset, virtsahappo ja paastoglukoosi. Tarkista paastolipidit kuuden kuukauden välein.

Mykofenolaatti

Mykofenolaatin tärkein seurantaa vaativa toksisuus on sytopenia. Koska mykofenolaatti puhdistuu munuaisten kautta, annoksen säätäminen on tarpeen munuaisten vajaatoiminnassa.