Hoitotyön diagnoosiopas ja luettelo: All You Need to Know to Master Diagnosing

Tiedä NANDA-hoitotyön diagnoosin kirjoittamisen taustalla olevat käsitteet tässä lopullisessa oppaassa ja hoitotyön diagnoosiluettelossa (nyt päivitetty vuodelle 2021). Opi, mikä on hoitotyön diagnoosi, sen historia ja kehitys, hoitotyön prosessi, eri tyypit, sen luokitukset ja miten NANDA-hoitotyön diagnoosit kirjoitetaan oikein. Tähän oppaaseen sisältyy myös vinkkejä siitä, miten voit muotoilla parempia hoitotyön diagnooseja sekä oppaita siitä, miten voit käyttää niitä hoitotyön suunnitelmien (NCP) laatimisessa.

Mikä on hoitotyön diagnoosi?

Hoitotyön diagnoosi on kliininen arvio, joka koskee yksilön, perheen, ryhmän tai yhteisön inhimillistä vastetta terveydentilaan/elämän prosesseihin tai haavoittuvuutta tähän vasteeseen. Hoitotyön diagnoosi muodostaa perustan hoitotyön toimenpiteiden valinnalle, jotta saavutetaan tuloksia, joista sairaanhoitaja on vastuussa. Hoitotyön diagnoosit laaditaan hoitotyön arvioinnin aikana saatujen tietojen perusteella, ja niiden avulla sairaanhoitaja voi laatia hoitosuunnitelman.

Hoitotyön diagnoosin tarkoitus

Hoitotyön diagnoosin tarkoitus on seuraavanlainen:

• Helpottaa tunnistamaan hoitotyön painopisteitä ja auttaa suuntaamaan hoitotyön interventioita tunnistettujen painopisteiden perusteella.
• Auttaa muotoilemaan odotettuja tuloksia kolmannen osapuolen maksajien laadunvarmistusvaatimuksia varten.
• Hoitotyön diagnoosit auttavat tunnistamaan, miten asiakas tai ryhmä reagoi todellisiin tai mahdollisiin terveys- ja elämänprosesseihin, ja tietämään käytettävissä olevat vahvuusresurssit, joita voidaan hyödyntää ongelmien ehkäisemiseksi tai ratkaisemiseksi.
• Tarjoaa yhteisen kielen ja muodostaa perustan hoitotyön ammattilaisten ja terveydenhuoltoryhmän väliselle viestinnälle ja yhteisymmärrykselle.
• Tarjoaa perustan arvioinnille sen määrittämiseksi, oliko hoitotyö hyödyllistä asiakkaalle ja kustannustehokasta.
• Hoitotyön opiskelijoille hoitotyön diagnoosit ovat tehokas opetusväline, jonka avulla he voivat terävöittää ongelmanratkaisu- ja kriittisen ajattelun taitojaan.

Hoitotyön diagnoosien, lääketieteellisten diagnoosien ja yhteistyöongelmien erottaminen toisistaan

Käsitteeseen hoitotyön diagnoosi liittyy kolme eri käsitettä. Sillä voidaan viitata hoitotyön prosessin selkeään toiseen vaiheeseen, diagnoosiin. Hoitotyön diagnoosi koskee myös merkintää, kun hoitajat antavat merkityksen kerätyille tiedoille, jotka on asianmukaisesti merkitty NANDA-I:n hyväksymällä hoitotyön diagnoosilla. Esimerkiksi arvioinnin aikana sairaanhoitaja voi tunnistaa, että asiakas tuntee itsensä ahdistuneeksi, pelokkaaksi ja hänen on vaikea nukkua. Nämä ongelmat merkitään hoitotyön diagnooseilla: ahdistuneisuus, pelko ja unihäiriöt. Lopuksi hoitotyön diagnoosilla tarkoitetaan yhtä monista diagnooseista NANDA:n laatimassa ja hyväksymässä luokitusjärjestelmässä. Tässä yhteydessä hoitotyön diagnoosi perustuu potilaan reaktioon lääketieteelliseen tilaan. Sitä kutsutaan ”hoitotyön diagnoosiksi”, koska nämä ovat asioita, joilla on selkeä ja tarkka toiminta, joka liittyy siihen, mitä sairaanhoitajilla on itsemääräämisoikeus ryhtyä toimiin tietyn sairauden tai tilan suhteen. Tähän sisältyy kaikki, mikä on fyysinen, henkinen ja hengellinen vaste. Näin ollen hoitotyön diagnoosi keskittyy hoitoon.

Lääketieteellisen diagnoosin taas tekee lääkäri tai etenevän terveydenhuollon ammattihenkilö, joka käsittelee enemmän sairautta, terveydentilaa tai patologista tilaa, jota vain ammattihenkilö voi hoitaa. Lisäksi kokemuksen ja taitotiedon avulla lääkäri ottaa sitten haltuunsa tietyn ja tarkan kliinisen kokonaisuuden, joka saattaa olla sairauden mahdollinen syy, ja antaa näin ollen asianmukaisen lääkityksen, joka parantaisi sairauden. Esimerkkejä lääketieteellisistä diagnooseista ovat diabetes mellitus, tuberkuloosi, amputaatio, hepatiitti ja krooninen munuaissairaus. Lääketieteellinen diagnoosi ei yleensä muutu. Sairaanhoitajien on noudatettava lääkärin määräyksiä ja toteutettava määrätyt hoidot ja terapiat.

Yhteistyöongelmat ovat mahdollisia ongelmia, joita sairaanhoitajat hoitavat käyttämällä sekä itsenäisiä että lääkärin määräämiä toimenpiteitä. Nämä ovat ongelmia tai tiloja, jotka edellyttävät sekä lääketieteellisiä että hoitotyön interventioita, jolloin hoitotyön näkökulma keskittyy asiakkaan tilan seurantaan ja mahdollisen komplikaation kehittymisen estämiseen.

Kuten edellä on selitetty, nyt on helpompi erottaa hoitotyön diagnoosi lääketieteellisestä diagnoosista. Hoitotyön diagnoosi kohdistuu potilaaseen ja hänen fysiologiseen ja psykologiseen reaktioonsa. Lääketieteellinen diagnoosi sen sijaan koskee erityisesti sairautta tai lääketieteellistä tilaa. Sen keskiössä on sairaus.

NANDA International (NANDA-I)

NANDA-International, joka aiemmin tunnettiin nimellä North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), on pääorganisaatio, jonka tehtävänä on standardisoitujen hoitotyön diagnoosien määrittely, jakelu ja integrointi maailmanlaajuisesti.

Termi hoitotyön diagnoosi mainittiin ensimmäisen kerran hoitotieteellisessä kirjallisuudessa 1950-luvulla. Kaksi Saint Louisin yliopiston tiedekunnan jäsentä, Kristine Gebbie ja Mary Ann Lavin, tunnistivat tarpeen tunnistaa sairaanhoitajien rooli avohoitoympäristössä. Vuonna 1973 järjestettiin NANDA:n ensimmäinen kansallinen konferenssi, jossa hoitotyön diagnoosit tunnistettiin, kehitettiin ja luokiteltiin virallisesti. Seuraavat kansalliset konferenssit pidettiin vuonna 1975, vuonna 1980 ja sen jälkeen joka toinen vuosi. Tunnustuksena Yhdysvaltojen ja Kanadan sairaanhoitajien osallistumisesta ryhmä hyväksyi vuonna 1982 nimen North American Nursing Diagnosis Association (NANDA).

Vuonna 2002 NANDA:sta tuli NANDA International (NANDA-I), koska sen jäsenmäärä kasvoi merkittävästi Pohjois-Amerikan ulkopuolella. Lyhenne NANDA säilytettiin nimessä sen tunnettuuden vuoksi.

Diagnoosimerkintöjen tarkastelu, tarkentaminen ja tutkimus jatkuvat, kun uusista ja muutetuista merkinnöistä keskustellaan jokaisessa kahden vuoden välein pidettävässä konferenssissa. Sairaanhoitajat voivat toimittaa diagnooseja diagnoosien tarkistuskomitealle tarkistettavaksi. NANDA-I:n johtokunta antaa lopullisen hyväksynnän diagnoosin sisällyttämiselle viralliseen nimikeluetteloon. Vuoteen 2020 mennessä NANDA-I on hyväksynyt 244 diagnoosia kliinistä käyttöä, testausta ja tarkennusta varten.

Hoitotyön diagnoosien historia ja kehitys

Tässä osiossa tarkastelemme tapahtumia, jotka johtivat hoitotyön diagnoosien nykyiseen kehitykseen:

• Hoitotyön tarve ansaita ammatillinen asemansa, tietokoneiden lisääntyvä käyttö sairaaloissa akkreditointidokumentoinnissa ja hoitajien vaatimus standardoidusta kielestä johtivat hoitotyön diagnoosin kehittymiseen.
• Toisen maailmansodan jälkeisessä Amerikassa kasvoi sotilaspalveluksesta palaavien sairaanhoitajien määrä. Nämä sairaanhoitajat olivat erittäin taitavia hoitamaan lääketieteellisiä diagnooseja lääkäreiden kanssa. Palatessaan rauhanajan työhön sairaanhoitajat joutuivat kohtaamaan lääkäreiden uudenlaisen ylivallan ja yhteiskunnalliset paineet palata perinteisesti määriteltyihin naisrooleihin, joiden asema oli heikentynyt, jotta palanneille mallisotilaille saataisiin tilaa työelämässä. Tämän myötä sairaanhoitajat kokivat yhä suurempia paineita määritellä uudelleen ainutlaatuinen asemansa ja arvonsa.
• Hoitotyön diagnoosia pidettiin lähestymistapana, joka voisi tarjota ”viitekehyksen, jonka perusteella sairaanhoitajat voisivat määrittää, mitä tehdä ja mitä odottaa” kliinisessä harjoittelutilanteessa.
• Hoitotyön diagnoosien tarkoituksena oli myös määritellä hoitotyön ainutlaatuiset rajat suhteessa lääketieteellisiin diagnooseihin. NANDA:lle hoitotyön kielen standardointi hoitotyön diagnoosien avulla oli ensimmäinen askel kohti sitä, että vakuutusyhtiöt maksaisivat hoitajille suoraan heidän hoidostaan.
• Vuonna 1953 Virginia Fry ja R. Louise McManus ottivat käyttöön tieteenalakohtaisen termin ”hoitotyön diagnoosi” kuvaamaan vaihetta, joka tarvitaan hoitotyön hoitosuunnitelman laatimisessa.
• Vuonna 1972 New Yorkin osavaltion sairaanhoitajalaki määritteli diagnosoinnin osaksi ammatillisen hoitotyön oikeudellista aluetta. Laki oli ensimmäinen lainsäädännöllinen tunnustus hoitotyön itsenäisestä roolista ja diagnostisesta tehtävästä.
• Vuonna 1973 hoitotyön diagnostiikan kehittäminen alkoi virallisesti, kun kaksi Saint Louis -yliopiston tiedekunnan jäsentä, Kristine Gebbie ja Mary Ann Lavin, havaitsivat tarpeen tunnistaa sairaanhoitajien roolit avohoitoympäristössä. Samana vuonna 1973 Saint Louis University School of Nursing and Allied Health Profession sponsoroi ensimmäistä kansallista konferenssia hoitotyön diagnoosien tunnistamiseksi.
• Niin ikään vuonna 1973 American Nurses Associationin Standards of Practice -standardeissa diagnosointi sisällytettiin ammatillisen hoitotyön tehtäväksi. Sittemmin diagnosointi sisällytettiin osaksi hoitotyön prosessin osaa. Hoitotyön prosessia käytettiin hoitotyön käsitteen standardoimiseksi ja määrittelemiseksi siinä toivossa, että se auttaisi ansaitsemaan ammatillisen aseman.
• Vuonna 1980 American Nurses Associationin (ANA) sosiaalipoliittinen julkilausuma määritteli hoitotyön seuraavasti: ”todellisten tai mahdollisten terveysongelmien aiheuttamien inhimillisten reaktioiden diagnosointia ja hoitoa”.
• Kansainvälinen tunnustus konferensseille ja hoitotyön diagnostiikan kehittämiselle tuli Torontossa pidetyssä Kanadan ensimmäisessä konferenssissa (1977) ja Albertassa Kanadassa pidetyssä kansainvälisessä hoitotyön konferenssissa (1987).
• Vuonna 1982 konferenssiryhmä hyväksyi nimen ”North American Nursing Diagnosis Association (NANDA)” tunnustaakseen Yhdysvaltojen ja Kanadan sairaanhoitajien osallistumisen ja panoksen. Samana vuonna vastaperustettu NANDA käytti järjestämisperiaatteena Sr. Callista Royn ”yhdeksää yhtenäisen ihmisen mallia”, koska ensimmäisessä taksonomiassa hoitotyön diagnoosit lueteltiin aakkosjärjestyksessä – mitä pidettiin epätieteellisenä.
• Vuonna 1984 NANDA nimesi ”patterns of unitary man” uudelleen ”inhimillisiksi vastemalleiksi” Marjorie Gordonin työn pohjalta. Tällä hetkellä taksonomia on nyt nimeltään taksonomia II.
• Vuonna 1990 NANDA:n yhdeksännessä konferenssissa ryhmä hyväksyi hoitotyön diagnoosin virallisen määritelmän:
  ”Hoitotyön diagnoosi on kliininen arvio yksilön, perheen tai yhteisön reaktioista todellisiin tai mahdollisiin terveysongelmiin/elämän prosesseihin. Hoitotyön diagnoosi muodostaa perustan hoitotyön toimenpiteiden valinnalle, jotta saavutetaan tuloksia, joista hoitaja on vastuussa.”
• Vuonna 1997 NANDA muutti virallisen lehtensä nimen ”Nursing Diagnosis” muotoon ”Nursing Diagnosis”: The International Journal of Nursing Terminologies and Classifications”.
• Vuonna 2002 NANDA muutti nimensä NANDA Internationaliksi (NANDA-I) heijastaakseen edelleen maailmanlaajuista kiinnostusta hoitotyön diagnostiikkaan. Samana vuonna julkaistiin Taxonomia II, joka perustui Gordonin Functional health patterns -teoksen tarkistettuun versioon.
• Vuoteen 2018 mennessä NANDA-I on hyväksynyt 244 diagnoosia kliinistä käyttöä, testausta ja tarkennusta varten.

Hoitotyön diagnoosien luokittelu (Taxonomia II)

Miten hoitotyön diagnoosit luetellaan, järjestetään tai luokitellaan? Vuonna 2002 otettiin käyttöön taksonomia II, joka perustuu tohtori Mary Joy Gordonin Functional Health Patterns -arviointikehykseen. Taksonomia II:ssa on kolme tasoa: Alueet (13), luokat (47) ja hoitotyön diagnoosit. Hoitotieteellisiä diagnooseja ei enää ryhmitellä Gordonin mallien mukaan, vaan ne koodataan seitsemän akselin mukaan: diagnoosin käsite, aika, hoitoyksikkö, ikä, terveydentila, kuvaaja ja topologia. Lisäksi diagnoosit luetellaan nyt aakkosjärjestyksessä sen käsitteen eikä ensimmäisen sanan mukaan.

Hoitotyön prosessi

Hoitotyön prosessin viisi vaihetta ovat arviointi, diagnosointi, suunnittelu, toteutus ja arviointi. Diagnostisessa prosessissa sairaanhoitajalta edellytetään kriittistä ajattelua. Hoitotyön diagnoosien ja niiden määritelmien ymmärtämisen lisäksi sairaanhoitaja edistää tietoisuutta diagnoosien määrittelevistä piirteistä ja käyttäytymisestä, valittuihin hoitotyön diagnooseihin liittyvistä tekijöistä ja diagnoosien hoitoon soveltuvista interventioista.

Arviointi

Mitä tietoja kerätään? Hoitotyön prosessin ensimmäistä vaihetta kutsutaan arvioinniksi. Kun sairaanhoitaja kohtaa potilaan ensimmäisen kerran, edellisen odotetaan suorittavan arvioinnin potilaan terveysongelmien sekä fysiologisen, psykologisen ja emotionaalisen tilan selvittämiseksi. Yleisin tapa kerätä tärkeitä tietoja on haastattelu. Arviointitietojen keräämiseen voidaan käyttää myös fyysisiä tutkimuksia, potilaan terveyshistoriaan viittaamista, potilaan perhehistorian hankkimista ja yleistä havainnointia.

Diagnoosi

Mikä on ongelma? Kun arviointi on tehty, hoitotyön prosessin toisessa vaiheessa sairaanhoitaja ottaa huomioon kaikki kerätyt tiedot ja tekee diagnoosin potilaan tilasta ja lääketieteellisistä tarpeista. Diagnosointiin kuuluu, että sairaanhoitaja tekee valistuneen arvion potilaan mahdollisesta tai todellisesta terveysongelmasta. Joskus yhdelle potilaalle tehdään useampi kuin yksi diagnoosi.

Suunnittelu

Miten ongelmaa hoidetaan? Kun sairaanhoitaja, mahdollinen valvova hoitohenkilökunta ja potilas ovat yhtä mieltä diagnoosista, sairaanhoitaja suunnittelee hoidon, jossa otetaan huomioon lyhyen ja pitkän aikavälin tavoitteet. Jokaiseen ongelmaan sitoudutaan selkeään, mitattavissa olevaan tavoitteeseen odotetun hyödyllisen lopputuloksen osalta. Hoitotyön prosessin suunnitteluvaihetta käsitellään yksityiskohtaisesti hoitotyön suunnitelmissa (Nursing Care Plans, NCP): Ultimate Guide and Database.

Implementation

Putting the plan into action. Hoitotyön prosessin toteutusvaiheessa hoitaja panee hoitosuunnitelman täytäntöön. Tämä alkaa tyypillisesti siitä, että hoitohenkilökunta suorittaa tarvittavat lääketieteelliset toimenpiteet. Toimenpiteiden tulisi olla potilaskohtaisia ja keskittyä saavutettavissa oleviin tuloksiin. Hoitotyön hoitosuunnitelmaan liittyviin toimenpiteisiin kuuluvat potilaan seuraaminen muutoksen tai paranemisen merkkien havaitsemiseksi, potilaan välitön hoitaminen tai tärkeiden lääketieteellisten tehtävien suorittaminen, potilaan kouluttaminen ja opastaminen jatkoterveydenhoidossa sekä potilaan ohjaaminen tai yhteydenotto seurantaan.

Arviointi

Toimiko suunnitelma? Kun kaikki hoitotyön interventiotoimenpiteet on toteutettu, tiimi oppii nyt, mikä toimii ja mikä ei, arvioimalla sitä, mitä etukäteen tehtiin. Potilaan mahdolliset tulokset selitetään yleensä kolmella termillä: potilaan tila parani, potilaan tila vakiintui ja potilaan tila huononi. Vastaavasti arviointi on viimeinen, mutta jos tavoitteet eivät riittäneet, hoitotyön prosessi alkaa uudelleen ensimmäisestä vaiheesta.

Hoitotyön diagnoosien tyypit

NANDA:n neljä hoitotyön diagnoosityyppiä ovat varsinainen (ongelmakeskeinen), riski, terveyden edistäminen ja oireyhtymä. Seuraavassa esitetään NANDA-I-järjestelmän tarjoamat neljä hoitotyön diagnoosiluokkaa.

Ongelmakeskeinen hoitotyön diagnoosi

Ongelmakeskeinen diagnoosi (tunnetaan myös nimellä varsinainen diagnoosi) on hoitotyön arvioinnin ajankohtana olemassa oleva asiakkaan ongelma. Nämä diagnoosit perustuvat siihen liittyvien merkkien ja oireiden esiintymiseen. Varsinaista hoitotyön diagnoosia ei tulisi pitää tärkeämpänä kuin riskidiagnooseja. On monia tapauksia, joissa riskidiagnoosi voi olla potilaan kannalta ensisijainen diagnoosi.

Ongelmakeskeisissä hoitotyön diagnooseissa on kolme osatekijää: (1) hoitotyön diagnoosi, (2) siihen liittyvät tekijät ja (3) määrittelevät ominaisuudet. Esimerkkejä varsinaisista hoitotyön diagnooseista ovat:

• Tehoton hengityskuvio, joka liittyy kipuun ja ilmenee huulten supistuneena hengityksenä, kertomuksina kivusta sisäänhengityksen aikana, apulihasten käyttönä hengityksessä
• Ahdistuneisuus, joka liittyy stressiin ja ilmenee lisääntyneenä jännittyneisyytenä, huolestuneisuutena ja huolenilmaisuna lähestyvästä leikkauksesta
• Akuutti kipu, joka liittyy heikentyneeseen sydänlihaksen virtausmuotoon ja ilmenee irvistelynä, kivun ilmaisemisena, varoittelevana käytöksenä.
• Heikentynyt ihon eheys, joka liittyy paineeseen luisen ulokkeen päällä, mikä ilmenee kipuna, verenvuotona, punoituksena, haavan valumisena.

Riski hoitotyön diagnoosi

Toista hoitotyön diagnoosityyppiä kutsutaan riski hoitotyön diagnoosiksi. Nämä ovat kliinisiä arvioita, joiden mukaan ongelmaa ei ole olemassa, mutta riskitekijöiden olemassaolo osoittaa, että ongelma todennäköisesti kehittyy, ellei hoitohenkilökunta puutu asiaan. Riskidiagnooseissa ei ole etiologisia tekijöitä (asiaan liittyviä tekijöitä). Yksilö (tai ryhmä) on riskitekijöiden vuoksi alttiimpi kehittämään ongelman kuin muut samassa tai samankaltaisessa tilanteessa olevat. Esimerkiksi iäkäs asiakas, jolla on diabetes ja huimaus, jolla on kävelyvaikeuksia ja joka kieltäytyy pyytämästä apua kävelyn aikana, voidaan asianmukaisesti diagnosoida riskidiagnoosilla.

Riskin hoitotyön diagnoosin osatekijöitä ovat muun muassa: (1) riskidiagnoosimerkintä ja (2) riskitekijät. Esimerkkejä riskihoitodiagnoosista ovat:

• Kaatumisriski, joka ilmenee lihasheikkoudesta
• Vammariski, joka ilmenee muuttuneesta liikkumiskyvystä
• Infektioriski, joka ilmenee immunosuppressiosta

Terveyden edistämisdiagnoosi

Terveyden edistämisdiagnoosi (joka tunnetaan myös nimellä hyvinvointi- eli hyvinvointi- eli hyvinvointi- eli hyvinvointi- eli hyvinvointi- eli wellness-diagnoosiksi) on kliininen arvionti, joka koskee motivaatioita ja haluja kasvattaa hyvinvointia. Terveyden edistämisen diagnoosi koskee yksilön, perheen tai yhteisön siirtymistä tietystä hyvinvoinnin tasosta korkeammalle hyvinvoinnin tasolle.

Terveyden edistämisen diagnoosin osatekijöihin kuuluu tavallisesti vain diagnoosinimike tai yksiosainen lausunto. Esimerkkejä terveyden edistämisen diagnoosista:

• Valmius lisääntyneeseen henkiseen hyvinvointiin
• Valmius lisääntyneeseen perheen selviytymiseen
• Valmius lisääntyneeseen vanhemmuuteen

Syndrooma-diagnoosi

Syndrooma-diagnoosi on kliininen arvio, joka koskee ongelma- tai riskinhoitodiagnoosien klusteria, joka ennustetaan esiintyvän tietyn tilanteen tai tapahtuman vuoksi.

Nekin kirjoitetaan yksiosaiseksi lausumaksi, joka vaatii vain diagnoosinimikkeen. Esimerkkejä oireyhtymän hoitotyön diagnoosista ovat:

• Krooninen kipuoireyhtymä
• Trauman jälkeinen oireyhtymä
• Väsyneen vanhuksen oireyhtymä

Mahdollinen hoitotyön diagnoosi

Mahdollinen hoitotyön diagnoosi ei ole diagnoosityyppi, kuten eivät ole varsinainen diagnoosi, riskin diagnoosi, terveyden edistämisen diagnoosi ja oireyhtymä. Mahdolliset hoitotyön diagnoosit ovat epäiltyä ongelmaa kuvaavia lausumia, joiden osalta tarvitaan lisätietoja epäillyn ongelman vahvistamiseksi tai poissulkemiseksi. Se antaa sairaanhoitajalle mahdollisuuden viestiä muille sairaanhoitajille, että diagnoosi saattaa olla olemassa, mutta lisätietojen kerääminen on tarpeen diagnoosin poissulkemiseksi tai vahvistamiseksi.

Esimerkkejä ovat

• Mahdollinen krooninen matala itsetunto
• Mahdollinen sosiaalinen eristyneisyys.

Hoitotyön diagnoosin osatekijät

Hoitotyön diagnoosissa on tyypillisesti kolme osaa: (1) ongelma ja sen määrittely, (2) etiologia ja (3) määrittävät piirteet tai riskitekijät (riskidiagnoosin osalta).

Obgelma ja määrittely

Obgelmalausunto eli diagnostinen nimike kuvaa mahdollisimman tiiviisti asiakkaan terveysongelman tai vasteen, johon annetaan hoitotyön hoitoa. Diagnoosinimikkeessä on tavallisesti kaksi osaa: määre ja diagnoosin painopiste. Kvalifikaattorit (joita kutsutaan myös modifikaattoreiksi) ovat sanoja, joita on lisätty joihinkin diagnostisiin merkintöihin antamaan lisämerkityksiä, rajaamaan tai täsmentämään diagnostista lausumaa. Tämän säännön ulkopuolelle jäävät yhden sanan hoitodiagnoosit (esim, Ahdistus, Väsymys, Pahoinvointi), joissa niiden määre ja fokus sisältyvät yhteen termiin.

Kvalifioija	Diagnoosin painopiste
Puutteellinen	Nesteen määrä
Tasapainoton	Ravitsemus: Vähemmän kuin elimistön tarpeet
Heikentynyt	Huonontunut	Kaasujenvaihto
Epätehokas	Kudoksen Perfuusio
Riski	Vamma

Etiologia

Etiologia, tai siihen liittyvät tekijät, hoitotyön diagnoosimerkinnän osa tunnistaa yhden tai useamman todennäköisen syyn terveysongelmaan, ovat olosuhteita, jotka ovat mukana ongelman kehittymisessä, antaa suunnan tarvittavaan hoitotyöhön ja antaa sairaanhoitajalle mahdollisuuden yksilöllistää asiakkaan hoito. Hoitotyön interventioiden tulisi kohdistua etiologisiin tekijöihin hoitotyön diagnoosin taustalla olevan syyn poistamiseksi. Etiologia liitetään ongelmanasetteluun lauseella ”liittyvät”.

Riskitekijät

Riskitekijöitä käytetään etiologisten tekijöiden sijasta riskihoitodiagnoosissa. Riskitekijät ovat voimia, jotka asettavat yksilön (tai ryhmän) lisääntyneeseen alttiuteen epäterveelliselle tilalle. Riskitekijät kirjoitetaan diagnoosilausekkeen lauseen ”todisteena” jälkeen.

Määräävät piirteet

Määräävät piirteet ovat merkkien ja oireiden ryhmiä, jotka osoittavat tietyn diagnostisen merkinnän olemassaolon. Varsinaisissa hoitotyön diagnooseissa määrittelevät piirteet ovat asiakkaan tunnistettuja merkkejä ja oireita. Riskihoitodiagnoosissa ei ole merkkejä ja oireita, joten tekijät, jotka aiheuttavat sen, että asiakas on alttiimpi ongelmalle, muodostavat riskihoitodiagnoosin etiologian. Määrittelevät piirteet kirjoitetaan diagnoosilausekkeessa lauseen ”todisteena” tai ”osoituksena” jälkeen.

Diagnostinen prosessi: Miten diagnosoidaan

Diagnoosiprosessissa on kolme vaihetta: (1) tietojen analysointi, (2) asiakkaan terveysongelmien, terveysriskien ja vahvuuksien tunnistaminen ja (3) diagnostisten lausumien muotoilu.

Aineiston analysointi

Aineiston analysointiin kuuluu potilastietojen vertaaminen standardeihin, vihjeiden ryhmittely ja puutteiden ja epäjohdonmukaisuuksien tunnistaminen.

Terveysongelmien, riskien ja vahvuuksien tunnistaminen

Tässä tietojen analysoinnin jälkeisessä päätöksentekovaiheessa sairaanhoitaja tunnistaa yhdessä asiakkaan kanssa ongelmat, jotka tukevat alustavia todellisia, riski- ja mahdollisia diagnooseja. Siinä määritetään, onko ongelma hoitotyön diagnoosi, lääketieteellinen diagnoosi vai yhteistyöongelma. Tässä vaiheessa sairaanhoitaja ja asiakas tunnistavat myös asiakkaan vahvuudet, voimavarat ja selviytymiskyvyt.

Diagnoosilausuntojen muotoilu

Diagnoosilausuntojen muotoilu on diagnostiikkaprosessin viimeinen vaihe, jossa hoitaja luo diagnoosilausuntoja. Prosessi on kuvattu yksityiskohtaisesti alla.

Miten kirjoittaa hoitotyön diagnoosi?

Hoitotyön diagnostisia lausuntoja kirjoittaessasi kuvaa yksilön terveydentilaa ja tekijöitä, jotka ovat vaikuttaneet tilaan. Sinun ei tarvitse sisällyttää kaikenlaisia diagnostisia indikaattoreita. Diagnoosilausuntojen kirjoittaminen vaihtelee hoitotyön diagnoosityypeittäin (ks. alla).

PES-muoto

Toinen tapa kirjoittaa hoitotieteellisiä diagnoosilausuntoja on käyttää PES-muotoa, joka tarkoittaa Problem (diagnostinen nimike), Etiology (siihen liittyvät tekijät) ja Signs/Symptoms (määrittelevät ominaisuudet). PES-muotoa käyttäen diagnostiset lausunnot voivat olla yksi-, kaksi- tai kolmiosaisia.

Yksiosainen hoitotyön diagnoosilausunto

Terveyden edistämisen hoitotyön diagnoosit kirjoitetaan yleensä yksiosaisiksi lausunnoiksi, koska niihin liittyvät tekijät ovat aina samoja: motivoituneita saavuttamaan korkeamman hyvinvoinnin tason, vaikka niihin liittyviä tekijöitä voidaan käyttää parantamaan valitun diagnoosin. Myöskään oireyhtymädiagnooseilla ei ole liitännäistekijöitä. Esimerkkejä yksiosaisista hoitotyön diagnoosilausunnoista ovat:

• Valmius imetyksen tehostamiseen
• Valmius selviytymisen tehostamiseen
• Raiskaustrauma-oireyhtymä

Kaksiosainen hoitotyön diagnoosilausunto

Riski- ja mahdollisilla hoitotyön diagnooseilla on kaksiosaiset lausumat: Ensimmäinen osa on diagnoosimerkintä ja toinen osa on validointi riskin hoitotyön diagnoosille tai riskitekijöiden olemassaololle. Riski- tai mahdollisille diagnooseille ei voi olla kolmatta osaa, koska merkkejä ja oireita ei ole olemassa. Esimerkkejä kaksiosaisista hoitotyön diagnoosilausunnoista ovat:

• Infektioriski, joka ilmenee heikentyneestä isännän puolustuskyvystä
• Vammariski, joka ilmenee epänormaalista veriprofiilista
• Mahdollinen sosiaalinen eristäytyminen, joka liittyy tuntemattomaan etiologiaan

Kolmiosainen hoitotyön diagnoosilausunto

Tosiasiallisessa tai ongelmakeskittyneessä hoitotyön diagnoosissa on kolmiosaisia lausumia: Diagnoosinimike, myötävaikuttava tekijä (”liittyy”) ja merkit ja oireet (”todisteena” tai ”ilmenemismuotona”). Kolmiosaista hoitotyön diagnoosilausuntoa kutsutaan myös PES-muodoksi, joka sisältää ongelman, etiologian sekä merkit ja oireet. Esimerkkejä kolmiosaisesta hoitotyön diagnoosilausunnosta ovat:

• Halvennettu fyysinen liikkuvuus, joka liittyy heikentyneeseen lihasten hallintaan, mikä ilmenee kyvyttömyytenä hallita alaraajoja.
• Akuutti kipu, joka liittyy kudosiskemiaan, mikä ilmenee lausunnosta ”Tunnen voimakasta kipua rintakehässäni!”

Variaatioita hoitotyön diagnoosilausuntomuotoihin perussuuntautuneista lausumamuodoista

Hoitotyön diagnoosilausuntomuotojen kirjoitusmuotoon kuuluvat mm. seuraavat:

• ”Toissijaisen” käyttäminen etiologian jakamiseksi kahteen osaan, jotta diagnostinen lausunto olisi kuvaavampi ja hyödyllisempi. ”Secondary to”:n jälkeen on usein patofysiologinen tai tautiprosessi tai lääketieteellinen diagnoosi. Esimerkiksi sydäninfarktin aiheuttamaan alentuneeseen esikuormitukseen liittyvä sydämen vajaatoiminnan riski.
• Käytetään ”monimutkaisia tekijöitä”, kun etiologisia tekijöitä on liian monta tai kun ne ovat liian monimutkaisia, jotta ne voitaisiin ilmaista lyhyessä lauseessa. Esimerkiksi Krooninen matala itsetunto liittyy monimutkaisiin tekijöihin.
• Käytetään sanaa ”tuntematon etiologia”, kun määrittelevät piirteet ovat olemassa, mutta hoitaja ei tiedä syytä tai myötävaikuttavia tekijöitä. Esimerkiksi: Tehoton selviytyminen, joka liittyy tuntemattomaan etiologiaan.
• Yleisvastauksen tai NANDA-merkinnän toisen osan täsmentäminen. Esimerkiksi Impaired Skin Integrity (Right Anterior Chest), joka liittyy palovamman aiheuttamaan ihon pinnan rikkoutumiseen.

Hoitotyön diagnoosit hoitosuunnitelmia varten

Tässä osiossa on luettelo tai tietokanta yleisistä NANDA-hoitotyön diagnoosiesimerkeistä, joita voit käyttää hoitotyön hoitosuunnitelmien laadinnassa.

• Aktiivisuusintoleranssi
• Akuutti kipu
• Ahdistuneisuus
• Krooninen kipu
• Sisäinen ummetus
• Vähentynyt sydämen minuuttituotos
• Puutteellinen nestetilavuus
• Puutteellinen Tieto
• Ripuli
• Ylimääräinen nestemäärä
• Väsymys
• Pelko
• Sureminen
• Haluttomuus
• Hypertermia
• Hypotermia
• Tasapainottumaton ravitsemus: Vähemmän kuin elimistön tarpeet
• Haitattu kaasujen vaihto
• Haitattu kudosten (ihon) eheys
• Haitattu virtsaneritys
• Epätehokas hengitysteiden tyhjennys
• Epätehokas hengitystie
• Epätehokas hengityskuvio
• Epätevä Tissue Perfusion
• Riski kaatumiselle
• Riski heikentyneelle ihon eheydelle
• Riski infektiolle
• Riski loukkaantumiselle
• Riski epästabiilille verensokeritasolle
• Katso lisää esimerkkihoitosuunnitelmia täältä.

Luettelon hoitotyön diagnooseista ja niiden määritelmistä löydät osoitteesta NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions & Classification 2018-2020 11th Edition.

Viitteet ja lähteet

Viitteet tähän Hoitotyön diagnoosit -oppaaseen ja suositellut lähteet, joiden avulla voit jatkaa lukemista.

• Ackley, B. J., & Ladwig, G. B. (2010). Hoitotyön diagnoosikäsikirja-E-Book: Näyttöön perustuva opas hoidon suunnitteluun. Elsevier Health Sciences.
• Berman, A., Snyder, S., & Frandsen, G. (2016). Kozier & Erb’s Fundamentals of Nursing: Concepts, process and practice. Boston, MA: Pearson.
• Edel, M. (1982). Hoitotyön diagnoosin luonne. Teoksessa J. Carlson, C. Craft, & A. McGuire (Eds.), Nursing diagnosis (pp. 3-17). Philadelphia: Saunders.
• Fry, V. (1953). Luova lähestymistapa hoitotyöhön. AJN, 53(3), 301-302.
• Gordon, M. (1982). Hoitotyön diagnostiikka: Prosessi ja soveltaminen. New York: McGraw-Hill.
• Gordon, M. (2014). Hoitotyön diagnostiikan käsikirja. Jones & Bartlett Publishers.
• Gebbie, K., & Lavin, M. (1975.) Classification of nursing diagnoses: Ensimmäisen kansallisen konferenssin pöytäkirjat. St. Louis, MO: Mosby.
• McManus, R. L. (1951). Toimintojen omaksuminen hoitotyössä. Teachers College, Columbia University, Sairaanhoitajien ja sairaanhoitajakoulutuksen alueellinen suunnittelu. New York: Columbia University Press.
• Täydellinen luettelo NANDA-I hoitotyön diagnooseista: Herdman, H. T., & Kamitsuru, S. (toim.). (2017). NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions & Classification 2018-2020. Thieme.
• NANDA. Kansainvälinen. (2014). Hoitotyön diagnoosit 2012-14: Definitions and Classification. Wiley.
• Powers, P. (2002). Hoitotyön diagnoosien diskurssianalyysi. Laadullinen terveystutkimus, 12(7), 945-965.