Pernavaltimon aneurysma
Pernavaltimon aneurysma (SAA) määritellään pernavaltimon epänormaaliksi laajentumaksi, joka on halkaisijaltaan yli 1 cm. Beaussier kuvasi sen ensimmäisen kerran ruumiista vuonna 1770. Se muodostaa noin 60 prosenttia kaikista viskeraalisten valtimoiden aneurysmista. Se on kolmanneksi yleisin vatsaontelon sisäinen aneurysma aortan ja suoliliekkavaltimon aneurysman jälkeen. SAA:ta esiintyy harvoin, ja sen esiintyvyys on 1 % . Se on neljä kertaa yleisempi naisilla kuin miehillä . Riskitekijöitä, jotka korreloivat SAA:n kehittymiseen, ovat fibromuskulaarinen dysplasia, kollageeniset verisuonisairaudet, naissukupuoli, monisikiöraskaudet ja portaalihypertensio, vaikkakaan patogeneesiä ei täysin ymmärretä.
Pernavaltimon pseudoaneurysmat ovat harvinaisempia kuin todelliset SAA:t. Ne eroavat aidosta SAA:sta siinä, että laajentuma tapahtuu yhden tai useamman verisuoniseinämän kerroksen rikkoutumisen seurauksena. Pernavaltimo muodostaa suurimman osan pseudoaneurysmista. Toisin kuin oikeat SAA:t, ne ovat hieman miesvaltaisia. Useimmissa tapauksissa taustalla on trauma, infektio tai pernavaltimon seinämän heikkeneminen haiman entsyymeille altistumisen vuoksi. Jälkimmäiseen liittyy yleensä haiman anastomoosivuoto, vaikea haimatulehdus ja haiman pseudokysta. Potilaallamme ei kuitenkaan voitu todeta riskitekijöitä. Hänellä ei ollut aiempaa haimatulehdukseen viittaavaa anamneesia, mutta hänellä todettiin pernavaltimon pseudoaneurysman akuutti repeämä. Haiman pseudokysta löydettiin intraoperatiivisesti. Voidaan olettaa, että hänellä on saattanut olla aiemmin subkliininen haimatulehdus, joka on johtanut pseudokystan muodostumiseen. Pseudokysta aiheutti eroosiota pernavaltimoon, mikä johti pseudoaneurysman muodostumiseen.
Potilaat, joilla on SAA, ovat yleensä oireettomia, vain 20 %:lla on silloin oireita, kuten vatsakipua, rintakipua, ja useimmat diagnosoidaan satunnaisesti. SAA voi komplisoitua repeämällä, joka johtaa hypovolemiseen sokkiin, kuten tapauksessasi on kuvattu. Se voi johtaa kuolemaan, jos sitä ei hoideta asianmukaisesti ja ajoissa. Se voi repeytyä vapaasti vatsaontelossa, ruoansulatuskanavassa aiheuttaen ruoansulatuskanavan verenvuotoa tai syöpyä ympäröiviin rakenteisiin, kuten pernalaskimoon, jolloin syntyy pernan arteriovenoosinen fisteli . Voi esiintyä kaksoisrepeämäilmiö, jossa aneurysma repeää ensin pienempään pussiin lievin kliinisin oirein, minkä jälkeen veri valuu Winslow’n foramenin kautta vatsaonteloon ja aiheuttaa verenvuotosokin .
SAA:n diagnosoimisen ja hoidon merkitys piilee mahdollisessa repeämisriskissä ja hengenvaarallisessa verenvuodossa, joita esiintyy 10 %:ssa tapauksista ja joiden kuolleisuus on 10-25 % ei-raskaana olevilla potilailla ja jopa 70 % raskauden aikana . Halkaisijaltaan yli 2 cm:n suuruisissa aneurysmissa repeämisriski on kuitenkin paljon suurempi.
Pernavaltimon oireisen aneurysman ensihoitotoimenpiteet
Etkätilalääkärin rooli potilaan hoidossa, jolla on akuutti pernavaltimon aneurysman repeämä, on suurelta osin diagnoosin tekeminen ja kiireellinen kirurginen konsultaatio. Tarvitaan tavanomaisia elvytystoimia (kahden suurikokoisen laskimokatetrin asettaminen, sydämen seurannan aloittaminen ja lisähapen antaminen). Nestehoito on tarpeen, jos potilas on hemodynaamisesti epävakaa. Varovaisuutta on kuitenkin noudatettava, jotta vältetään liiallista elvytystä, joka mahdollisesti aiheuttaa lisää verenvuotoa, jos verenvuoto ei ole vieläkään hallinnassa.
Kuvantamismenetelmiä pernavaltimon aneurysman diagnosoimiseksi ovat ultraääni, pulssimuotoinen doppler, tietokonetomografia, magneettikuvaus ja vatsa-aortan aortan arteriografia, joka on kultainen standardi . Tapauksessamme vuodeosaston ultraäänilöydökset viittasivat aneurysman repeämiseen, ja myöhempi tietokonetomografia vahvisti diagnoosin pernavaltimon pseudoaneurysman repeämisestä.
Vuodeosaston nopea ultraäänitutkimus on hyödyllinen aneurysman ja siihen liittyvän vapaan nesteen osoittamiseksi vatsan sisällä. Se sopii erinomaisesti epävakaassa tilassa oleville potilaille, joille ei voida tehdä tietokonetomografiaa. Hätäultraäänitutkimus on noninvasiivinen, se voidaan ottaa nopeasti käyttöön, eikä se edellytä potilaan poistamista elvytysalueelta . Ultraääni on myös säteilytön, joten se on erityisen hyödyllinen raskauden aikana. Se on kuitenkin operaattorista riippumaton, ja sen herkkyys heikkenee merkittävästi liikalihavuuden, kaasumaisen pullistuman, valtimonkovettumataudin ja pienten aneurysmien yhteydessä .
CT-kuvaus IV-kontrastiaineen kanssa on hyödyllinen aneurysman anatomisten yksityiskohtien, siihen liittyvän retroperitoneaalisen verenvuodon ja siihen liittyvien perussairauksien osoittamiseksi kolmiulotteisesti. TT-kuvaus olisi tehtävä vakaassa tilassa oleville potilaille.
Rupturoituneen SAA:n hoito on samanlainen kuin vatsavaltimon repeämän (AAA) hoito. Ensihoitolääkärit ovat perehtyneet käyttämään ultraääntä AAA:n diagnosoimiseksi. Kun ultraääni on nykyään laajalti saatavilla päivystyspoliklinikoilla, SAA voidaan helposti havaita asianmukaisissa kliinisissä olosuhteissa. On kuitenkin muistettava sudenkuopat, jotta SAA voidaan erottaa AAA:sta (kuva 5). Tapauksessamme väridoppler-sonografia osoitti suuren massan, jonka sisällä oli voimakas Doppler-virtaus, mikä viittasi aneurysmaan. Jotta viskeraalivaltimon aneurysma voitaisiin erottaa AAA:sta, aneurysman pitäisi olla erillinen, eikä jatkuvuutta pitäisi osoittaa, kun koko vatsa-aortta jahdataan molempiin yhteisiin suoliliekkavaltimoihin haarautumiseen asti.
Sonografiakuva, jossa näkyy AAA pitkittäisleikkauksessa. Kuvassa näkyy aneurysman jatkuvuus muun vatsa-aortan kanssa
SAA:n hoito
SAA:ta, jonka piirteet viittaavat vähäiseen repeämisriskiin, voidaan hoitaa onnistuneesti ilman toimenpiteitä. Radiologinen seuranta kuuden kuukauden ultraääni- tai tietokonetomografiakuvauksin olisi oltava pakollista aneurysman etenemisen arvioimiseksi. Aktiivista toimenpidettä olisi harkittava, jos aneurysma on oireinen, suurentunut, halkaisijaltaan yli 2 cm tai jos se todetaan raskauden tai hedelmällisessä iässä. Kaikki pernavaltimon valheelliset aneurysmat on hoidettava mahdollisimman pian koosta, oireista tai repeämästä riippumatta .
Hoitovaihtoehdot ovat joko kirurginen tai endovaskulaarinen toimenpide.
Endovaskulaarista toimenpidettä, johon kuuluu embolisaatio tai stenttisiirteen asettaminen, pidetään ensimmäisenä vaihtoehtona pernavaltimon aneurysman hoidossa . Valinta embolisaation ja stenttisiirron välillä tulisi riippua SAA:n muodosta, koosta ja sijainnista sekä paikallisesta asiantuntemuksesta .
Kirurgista toimenpidettä pidetään useimmissa keskuksissa tavanomaisena hoitovaihtoehtona erityisesti silloin, kun kyseessä on repeämä . Vaihtoehtoina ovat poisto, ligaatio tai revaskularisaatio, pernanpoiston kanssa tai ilman . Laparoskooppista lähestymistapaa voidaan harkita, jos säteilyaltistus on vasta-aiheista, kuten raskaus, tai jos endovaskulaariset tekniikat joko epäonnistuvat tai niitä ei ole saatavilla .