Federal & State Exclusion Policy

Johns Hopkins HealthCare (JHHC) noudattaa liittovaltion ja osavaltion mandaatteja, jotka koskevat poissuljettujen palveluntarjoajien, urakoitsijoiden, aliurakoitsijoiden, myyjien ja JHHC:n henkilöstön jäsenten yhteensovittamista ja maksamista.

JHHC tekee näin seuraamalla jatkuvasti:

1. Kaikki osallistuvien ja ei-osallistuvien palveluntarjoajien korvaushakemukset, jotka on toimitettu liittovaltion (System Award Management ja Office of Inspector General List of Excluded Individuals and Entities {LEIE)) ja osavaltioiden poissuljettujen yksilöiden ja yhteisöjen luettelot/seuraamusluettelot (List of Excluded Individuals and Entities {LEIE)) ja osavaltioiden poissuljettujen/seuraamusluettelot (List of Excluded/Sanction Lists)) kanssa.
2. Kaikki urakoitsijat, aliurakoitsijat ja myyjät ennen sopimuksen tekemistä.
3. Kaikki JHHC:n työntekijät palkattaessa ja sen jälkeen vuosittain.

JHHC odottaa, että kaikki palveluntarjoajat, urakoitsijat, aliurakoitsijat ja myyjät suorittavat liittovaltion ja osavaltioiden poissulkemissuojatarkistukset työntekijöittensä kohdalla.

Liittovaltion terveydenhuolto-ohjelmaan: SSA:n §1128B(f):n tarkoituksia varten termi ”liittovaltion terveydenhuolto-ohjelma” määritellään seuraavasti:

1. mikä tahansa suunnitelma tai ohjelma, joka tarjoaa terveydenhuoltoetuuksia joko suoraan, vakuutuksen kautta tai muulla tavoin, ja jonka rahoittaa suoraan, kokonaan tai osittain, Yhdysvaltain hallitus (muu kuin Yhdysvaltain lakikokoelman (United States Code) 5. osaston luvun 89 mukainen sairausvakuutusohjelma; tai
2. mikä tahansa osavaltiotason terveydenhuolto-ohjelma, sellaisena kuin se on määriteltynä pykälän 1128(h):ssa.

Liittovaltion pakollinen poissulkeminen.-Ministerin (DHHS) on suljettava seuraavat henkilöt ja yhteisöt pois osallistumisesta mihin tahansa liittovaltion terveydenhuolto-ohjelmaan (sellaisena kuin se on määriteltynä sosiaaliturvalain kohdassa 1128B(f)).

1. Tuomio ohjelmaan liittyvistä rikoksista.-Kuka tahansa yksityishenkilö tai yhteisö, joka on tuomittu rikoksesta, joka liittyy osaston XVIII tai minkä tahansa osavaltion terveydenhuolto-ohjelman mukaisen tuotteen tai palvelun toimittamiseen.
2. Potilaan väärinkäytöksiin liittyvä tuomio.-Kuka tahansa henkilö tai yhteisö, joka on tuomittu liittovaltion tai osavaltion lain nojalla rikoksesta, joka liittyy potilaiden laiminlyöntiin tai hyväksikäyttöön terveydenhoitotarvikkeen tai -palvelun toimittamisen yhteydessä.
3. Terveydenhuoltopetokseen liittyvä rikostuomio.-Kuka tahansa henkilö tai yhteisö, joka on tuomittu liittovaltion tai osavaltion lainsäädännön nojalla rikoksesta, joka on tapahtunut vuoden 1996 Health Insurance Portability and Accountability Actin voimaantulopäivän jälkeen, liittovaltion, osavaltion tai paikallishallinnon viraston ylläpitämässä tai kokonaan tai osittain rahoittamassa terveydenhuolto-ohjelmassa (muut kuin kohdassa (1) erikseen kuvatut) tehdystä rikoksesta, joka liittyy liittovaltion, osavaltion tai paikallishallinnon viraston ylläpitämään tai rahoittamaan terveydenhuoltotarvikkeeseen tai -palveluun tai johon liittyy jokin teko tai laiminlyönti, ja joka muodostuu rikoksesta, joka on rikos, joka liittyy vilpilliseen tekoon ja joka liittyy petokseen, varkauteen, kavallukseen, luottamusvastuun laiminlyöntiin tai muuhun taloudelliseen väärinkäytökseen.
4. Valvottaviin aineisiin liittyvä rikostuomio – Henkilö tai yhteisö, joka on tuomittu liittovaltion tai osavaltion lainsäädännön nojalla vuoden 1996 Health Insurance Portability and Accountability Act -lain voimaantulopäivän jälkeen tapahtuneesta rikoksesta, joka muodostuu valvottavan aineen laittomaan valmistukseen, jakeluun, määräämiseen tai luovuttamiseen liittyvästä rikoksesta.

Vapaamuotoinen poissulkeminen.- Ministeri voi sulkea seuraavat henkilöt ja yhteisöt pois liittovaltion terveydenhuolto-ohjelman (sellaisena kuin se on määritelty kohdassa 1128B(f)) osallistumisesta. Jäljempänä on osittainen luettelo niistä tapauksista, joissa sallittua poissulkemista voidaan käyttää.

1. Petokseen liittyvä tuomio

2. Tutkimuksen tai tarkastuksen estämiseen liittyvä tuomio

3. Valvottuun aineeseen liittyvä rikkomustuomio. Yksityishenkilö tai yhteisö, joka on tuomittu liittovaltion tai osavaltion lain mukaan valvottavan aineen laittomaan valmistukseen, jakeluun, määräämiseen tai luovuttamiseen liittyvästä rikkomuksesta.

4. Lisenssin peruuttaminen tai pidättäminen. Kuka tahansa luonnollinen henkilö tai yhteisö:

1. jolle jokin valtion lupaviranomainen on peruuttanut tai keskeyttänyt terveydenhuollon tarjoamista koskevan toimiluvan tai joka on muulla tavoin menettänyt tällaisen toimiluvan tai oikeuden hakea tai uudistaa tällaista toimilupaa syistä, jotka liittyvät henkilön tai yhteisön ammatilliseen pätevyyteen, ammatilliseen suorituskykyyn tai taloudelliseen luotettavuuteen, tai
2. joka on luopunut tällaisesta toimiluvasta, kun muodollinen kurinpitomenettely on ollut vireillä tällaisessa viranomaistoimielimessä ja menettely on koskenut henkilön tai yhteisön ammatillista pätevyyttä, ammatillista suorituskykyä tai taloudellista luotettavuutta.

5. Liittovaltion tai osavaltion terveydenhuolto-ohjelmaan perustuva poissulkeminen tai keskeyttäminen.-Henkilö tai yhteisö, joka on keskeytetty tai suljettu pois osallistumisesta tai jota on muulla tavoin rangaistu

1. jossakin liittovaltion ohjelmassa, mukaan lukien puolustusministeriön tai veteraaniasioiden ministeriön ohjelmat, jotka koskevat terveydenhuoltoa, tai
2. osavaltion terveydenhuolto-ohjelmassa,

syistä, joilla on vaikutusta yksilön tai yhteisön ammatilliseen pätevyyteen, ammatilliseen suoriutumiseen ja ammatilliseen suorituskykyyn tai taloudelliseen luotettavuuteen.

6. Vaatimukset, jotka koskevat kohtuuttomia maksuja tai tarpeettomia palveluja ja tiettyjen organisaatioiden laiminlyöntiä toimittaa lääketieteellisesti tarpeellisia palveluja.-Kuka tahansa yksityishenkilö tai yhteisö, jonka ministeri toteaa

1. esittäneen tai aiheuttaneen laskut tai maksupyynnöt (jos tällaiset laskut tai pyynnöt perustuvat maksuihin tai kustannuksiin) osaston XVIII tai osavaltion terveydenhuolto-ohjelman nojalla, jotka sisältävät maksuja (tai soveltuvissa tapauksissa, kustannusten maksupyynnöt) sellaisista tuotteista tai palveluista, jotka ovat huomattavasti suuremmat kuin tällaisen henkilön tai yhteisön tavanomaiset maksut (tai soveltuvissa tapauksissa huomattavasti suuremmat kuin tällaisen henkilön tai yhteisön kustannukset) tällaisista tuotteista tai palveluista, paitsi jos ministeri katsoo, että tällaiset laskut tai pyynnöt, jotka sisältävät tällaisia maksuja tai kustannuksia, ovat perusteltuja;
2. on tarjonnut tai aiheuttanut, että potilaille (riippumatta siitä, ovatko he oikeutettuja XVIII osaston tai osavaltion terveydenhuolto-ohjelman mukaisiin etuuksiin) on tarjottu tai tarjottu tavaroita tai palveluita, jotka ylittävät olennaisesti tällaisten potilaiden tarpeet tai ovat laadultaan sellaisia, että ne eivät täytä ammatillisesti tunnustettuja terveydenhuollon standardeja;
3. on
   i. terveydenhuollon ylläpito-organisaatio (sellaisena kuin se on määritelty pykälässä 1903(m)), joka tarjoaa tuotteita ja palveluja XIX osaston nojalla hyväksytyn osavaltion suunnitelman mukaisesti, tai
   ii. yhteisö, joka tarjoaa palveluja 1915(b)(1) pykälän nojalla hyväksytyn poikkeusluvan nojalla,
   ja joka on jättänyt olennaisesti toimittamatta lääketieteellisesti välttämättömiä tuotteita ja palveluja, jotka on (lain tai osavaltion kanssa XIX osaston nojalla tehdyn sopimuksen nojalla) tarjottava kyseiseen suunnitelmaan tai poikkeuslupaan kuuluville henkilöille, jos laiminlyönti on vaikuttanut haitallisesti (tai on erittäin todennäköistä, että se vaikuttaa haitallisesti) näihin henkilöihin; tai
4. on yksikkö, joka tarjoaa tuotteita ja palveluja tukikelpoisena organisaationa §:n 1876 mukaisen riskinjakosopimuksen nojalla ja joka ei ole onnistunut olennaisesti toimittamaan lääketieteellisesti välttämättömiä tuotteita ja palveluja, jotka on (lain tai tällaisen sopimuksen nojalla) tarjottava riskinjakosopimuksen piiriin kuuluville henkilöille, jos laiminlyönti on vaikuttanut haitallisesti (tai on erittäin todennäköistä, että se vaikuttaa haitallisesti) näihin henkilöihin.

7. Antaa vääriä lausuntoja tai vääristelee olennaisia tosiseikkoja.-Kuka tahansa yksityishenkilö tai yhteisö, joka tieten tahtoen antaa tai aiheuttaa sen, että annetaan vääriä lausuntoja, laiminlyöntejä tai olennaisten tosiseikkojen virheellistä esittämistä hakemuksessa, sopimuksessa, tarjouksessa tai sopimuksessa, joka koskee liittovaltion terveydenhuolto-ohjelmaan (sellaisena kuin se on määriteltynä pykälän 1128B(f) kohdassa) osallistumista tai ilmoittautumista palveluntarjoajaksi tai tavarantoimittajaksi liittovaltion terveydenhuolto-ohjelmaan (sellaisena kuin se on määritelty pykälän 1128B(f) kohdassa) mukaan lukien osaston XVIII osaan C kuuluvat Medicare Advantage -organisaatiot, osaston XVIII osaan D kuuluvat lääkemääräyksiä edellyttävien lääkkeiden rahoittajat, osaston XIX osaan kuuluvat Medicaid-ohjelmiin kuuluvat lääkkeiden hallinnoitua hoitoa harjoittavat organisaatiot, samoin kuin ne yhteisöt, jotka hakeutuvat osallistujiksi tällaisiin hallinnoitua hoitoa harjoittaviin järjestöihin ja suunnitelmiin.

8. Petokset, lahjukset ja muu kielletty toiminta.-Kuka tahansa yksityishenkilö tai yhteisö, jonka ministeri toteaa syyllistyneen 1128A, 1128B tai 1129 §:ssä kuvattuun tekoon.

valtion terveydenhuolto-ohjelma: Tässä pykälässä ja sosiaaliturvalain 1128A ja 1128B pykälässä termi ”valtion terveydenhuolto-ohjelma” määritellään seuraavasti:

1. osavaltion suunnitelma, joka on hyväksytty XIX osaston nojalla,
2. ohjelma, joka saa varoja V osaston nojalla tai osavaltiolle tämän osaston nojalla myönnetystä määrärahasta,
3. ohjelma, joka saa varoja XX osaston I osaston nojalla tai osavaltiolle tämän osaston nojalla myönnetystä määrärahasta,
4. osavaltion lasten terveydenhuoltosuunnitelma, joka on hyväksytty XXI osaston nojalla.

Sulkemisen voimaantulo ja päättyminen, joka tunnetaan myös nimellä palauttaminen, määritellään tässä politiikassa seuraavasti:

1. Tämän pykälän tai 1128A pykälän mukainen poissulkeminen tulee voimaan sellaisena ajankohtana ja sen jälkeen, kun yleisölle ja poissuljetulle yksityishenkilölle tai yhteisölle on ilmoitettu kohtuullisessa ajassa ja siten, kuin säännöksissä voidaan määritellä.
2. Poissulkeminen tulee voimaan niiden palvelujen osalta, jotka on suoritettu yksityishenkilölle poissulkemisen voimaantuloajankohtana tai sen jälkeen.
   1. Poikkeus tähän sääntöön on:

i. Jollei ministeri päätä, että palveluja saavien henkilöiden terveys ja turvallisuus edellyttävät, että poissulkeminen tulee voimaan aikaisemmin, poissulkemista ei sovelleta XVIII osaston tai osavaltion terveydenhuolto-ohjelman nojalla suoritettaviin maksuihin, jotka koskevat:

1. laitoshoitopalveluja, jotka on annettu henkilölle, joka on otettu tällaiseen laitokseen ennen poissulkemispäivää, tai

2. kotisairaanhoitopalveluja ja saattohoitoa, jotka on annettu henkilölle ennen poissulkemispäivää laaditun hoitosuunnitelman mukaisesti,

ii. näissä kahdessa tapauksessa siihen asti, kunnes 30 päivää on kulunut poissulkemisen voimaantulopäivästä.

3. Yksilö tai yhteisö, joka on suljettu (tai määrätty suljettavaksi) pois osallistumisesta §1128A:n nojalla, voi hakea sihteeriltä poissulkemisen lopettamista poissulkemisen vähimmäiskeston päättyessä.

a. Ministeri voi lopettaa poissulkemisen, jos hän toteaa hakijan sellaisen käyttäytymisen perusteella, joka on tapahtunut poissulkemista koskevan ilmoituksen päivämäärän jälkeen tai joka ei ollut ministerin tiedossa poissulkemisajankohtana, että

i. poissulkemisen jatkamiselle ei ole perusteita, ja

ii. on olemassa kohtuulliset takeet siitä, että alkuperäisen poissulkemisen perusteena olleet toimet eivät ole toistuneet eivätkä tule toistumaan.

b. Sihteerin on ilmoitettava viipymättä jokaiselle asiaankuuluvalle osavaltion virastolle (State Agency), joka hallinnoi tai valvoo kunkin osavaltion terveydenhuolto-ohjelman hallintoa, jokaisen tämän alajakson nojalla tehdyn poissulkemisen lopettamisen tosiseikoista ja olosuhteista.

4. Poikkeus hätätilannepalvelujen tarjoamisen osalta. 42 C.F.R. §1001.1901(c)(5).

1. Tässä poikkeuksessa todetaan: ”(5)(i) Sen estämättä, mitä tämän jakson muissa säännöksissä säädetään, Medicare-, Medicaid- tai muissa liittovaltion terveydenhuolto-ohjelmissa voidaan suorittaa maksu tietyistä hätäaputarvikkeista tai -palveluista, jotka poissuljettu yksityishenkilö tai yhteisö on toimittanut tai jotka on toimitettu poissuljetun lääkärin tai muun valtuutetun yksityishenkilön lääketieteellisestä ohjauksesta tai määräyksestä poissuljetun jakson aikana. Tällaisia hätäaputarvikkeita tai -palveluja koskevaan korvaushakemukseen on liitettävä tarvikkeet tai palvelut toimittaneen henkilön valaehtoinen lausunto, jossa täsmennetään hätätapauksen luonne ja se, miksi tarvikkeita tai palveluja ei olisi voinut toimittaa henkilö tai yhteisö, joka on oikeutettu toimittamaan tai tilaamaan tällaisia tarvikkeita tai palveluja.
2. Tämän kohdan I(5)(i) kohdasta poiketen kiireellisiä tarvikkeita tai palveluja koskevaa korvaushakemusta ei hyväksytä, jos kyseiset tarvikkeet tai palvelut on toimittanut ulkopuolelle suljettu henkilö, joka työsuhteen, sopimuksen tai muun järjestelyn perusteella tarjoaa rutiininomaisesti kiireellisiä terveydenhuollon tarvikkeita tai palveluja.”
3. Marylandin MCO:n osallistumisehtoja koskevissa säännöissä (10.67.04.02) L jakson 2 kohdassa todetaan, että MCO ”ei saa työllistää palveluntarjoajia, jotka on suljettu pois liittovaltion terveydenhuolto-ohjelmista joko sosiaaliturvalain 1128 tai 1128A §:n nojalla, tai tehdä sopimuksia niiden kanssa”, mutta se voi edellä esitetyissä olosuhteissa maksaa summia suljetuille palveluntarjoajille ”hätäapupalveluista”, sellaisina kuin ne on määritelty COMAR:ssa (10.09.36.01).

Sääntelyviittaukset

SSA §1128
CHAMPUS 32 C.F.R. §199.2 ja 199.9(f)(1)
42 C.F.R. §1001.1901(c)(5)
42 U.S.C. 1395mm
42 U.S.C. 1396b
COMAR 10.09.06.01(11-1)
COMAR 10.09.65.20
Md. Stat. Health Section 19-701