Abstract
Diphencyprone (DCP) on kosketusherkistysaine, jota käytetään immunologista alkuperää olevien dermatologisten sairauksien, kuten laajalle levinneen alopecia areatan (AA), hoitoon. Vitiligo on harvinainen mutta tunnettu DPCP-hoidon sivuvaikutus, joka muodostuu hoitokohteeseen tai etäämmälle alueille. Tässä artikkelissa kerrotaan 37-vuotiaasta miehestä, jolle kehittyi alopecia totalis, johon liittyi kulmakarvojen ja ripsien menetys, ja joka sai päänahassaan ja käsivarressaan joitakin vitiligoläiskiä, jotka sijaitsivat kaukana DPCP:n levityskohdasta, sekä 42-vuotiaasta naisesta, jolla oli ollut hiustenlähtöä 25 vuotta ja joka oli käyttänyt DPCP:tä kolmen kuukauden ajan, ja joka havaitsi joitain vitiligoläiskiä päänahassaan kauempana levityskohdasta kuudennella viikolla. Kun otetaan huomioon, että kahdessa tapauksessamme ei ollut henkilökohtaista tai perhehistoriaa vitiligosta, hypoteesia piilevästä vitiligosta ei voida todistaa. Positiivinen laastaritesti toisen potilaan vasemmassa käsivarressa viittaa myös DPCP:n välittömään rooliin Vitiligon esiintymisen syynä. Koska DCP:n aiheuttama vitiligon kehittyminen on arvaamatonta ja depigmentaatio voi jatkua loputtomiin, on tärkeää kertoa kaikille potilaille tästä mahdollisesta haittavaikutuksesta ennen hoidon aloittamista.
1. Johdanto
Alopecia areata (AA) on yksi yleisimmistä elimellisesti rajoittuneista sairauksista, jolle on ominaista arpeutumaton hiustenlähtö, jota pidetään autoimmuunisairautena ja jota esiintyy noin 2 prosentilla väestöstä . Hoito vaihtelee suuresti ihotautilääkäreiden välillä. Hoitomuotoja ovat kortikosteroidit, paikalliset ärsyttävät aineet, valohoito (PUVA), kosketusimmunoterapia ja biologiset lääkkeet . Minkään hoidon ei ole osoitettu muuttavan taudin kulkua tai tuovan merkittävää pitkän aikavälin hyötyä . Kosketusherkisteitä ovat muun muassa dinitroklooribentseeni (DNCB), difenyylisyklopropenoni (DPCP) ja neliöhappodibutyyliesteri (SADBE). Vitiligo on yksi ajankohtaisten herkistävien aineiden ei-toivotuista ja harvinaisista haittavaikutuksista. Tästä komplikaatiosta on tullut tärkein haaste ihotautilääkäreille sen hoitoresistenssin vuoksi . Käytimme DPCP:tä sellaisten aikuisten hoitoon, joilla oli yli 50 % päänahan osallistumisesta . Tällä hetkellä paikallista immunoterapiaa DPCP:llä pidetään AA:n tehokkaimpana hoitomuotona, jonka onnistumisprosentti vaihtelee 4 %:sta 85 %:iin . Tässä artikkelissa esitellään kaksi AA-tautitapausta, joille kehittyi vitiligo DCPC-hoidon jälkeen.
2. Pääkirjoitus
2.1 . Tapaus 1
37-vuotiaalle miehelle kehittyi alopecia totalis, kulmakarvojen ja silmäripsien menetys ja laajalle levinnyt hiusten oheneminen 31-vuotiaasta lähtien, eikä hänellä ollut henkilökohtaista tai perheessä esiintyvää vitiligoa. Häntä oli hoidettu kortikosteroidilla AA-diagnoosin perusteella, ja hän oli saanut hyvän hoitovasteen, mutta haittavaikutusten vuoksi hoito lopetettiin, ja hiustenlähtöalueiden hiustenlähtöalueilla aloitettiin DPCP 0,5 %:n käyttö 4 kuukauden ajan (kerran viikossa) sen jälkeen, kun alueet oli pesty 5 tuntia myöhemmin ilman aiempaa herkistymistä, mikä johti ensimmäisiin merkkeihin hiusten uusiutumisesta neljännen viikon alussa ja lähes täydelliseen hiustenlähtöön päähän, jossa oli myös kulmakarvojen, silmäripsien ja parran uudelleenkasvua kolmannella kuukaudella. Hänen päänahassaan ja käsivarressa, kaukana DPCP:n levityskohdasta, havaittiin joitakin vitiligo-laikkuja, joita edelsi päänahan kosketusihottuma (kuvat 1 ja 2). Sen jälkeen pigmenttiläiskien tummat hiukset korvautuivat päänahassa vähitellen valkoisilla hiuksilla. Täydellinen verenkuva ja biokemiallinen profiili olivat normaalit, ja antinukleaarinen vasta-ainetutkimus oli negatiivinen, mutta kilpirauhasperoksidaasi oli tässä tapauksessa korkealla tasolla (29,7; normaaliarvot enintään 16).
Vitiligoläiskät hiuspohjassa, joissa on valkoiset hiukset.
Vitiligoläiskät vasemmassa käsivarressa, jotka ovat kaukana DPCP:n levityskohdasta.
2.2.2. KUVA 2. Vitiligoläiskät. Tapaus 2
Toinen tapaus on 42-vuotias nainen, jolla oli ollut hiustenlähtöä 25 vuotta ja jonka DPCP-hoito oli kestänyt keskimäärin 3 kuukautta ennen vitiligon puhkeamista. Taudin ensiesittely oli yleistynyt hiustenlähtö. Häntä oli hoidettu kortikosteroidilla AA-diagnoosilla useiden vuosien ajan, mutta vähäisen tehon vuoksi hoito epäonnistui. Hän valitti kolikonmuotoista hiustenlähtöä päänahassaan ja vartalossaan 17-vuotiaasta lähtien. Fyysisessä tutkimuksessa havaittiin pyöreitä epäsäännöllisiä laikkuja, joiden pituus vaihteli 1-2 cm:n välillä ja jotka sijaitsivat pääasiassa takaraivon ja päälaen alueella. Hänellä ei ollut aiemmin ollut vitiligoa. Keskuksessamme potilasta hoidettiin intralesionaalisella kortikosteroidilla ja paikallisella minoksidiililla, mutta hiustenlähtölaikkujen pysyvyyden vuoksi hänelle määrättiin paikallisesti 0,5-prosenttista DPCP:tä kerran viikossa ilman edeltävää herkistämistä. Hoito johti ensimmäisiin merkkeihin valkoisten hiusten uusiutumisesta kuudennella viikolla, ja joitakin vitiligo-laikkuja ilmestyi päänahkaan, jossa oli tasaisesti valkoisia ja tummia hiuksia, sekä hänen kasvoihinsa 5 kuukauden kuluttua levityskohdasta etäällä. DPCP:n ensimmäisen käyttökerran jälkeen hänen päänahassaan ilmeni selvä reaktio, johon liittyi makulaarinen eryteema, mutta se hävisi muutamaa päivää myöhemmin. Hiustenlähtö ei ole uusiutunut usean kuukauden seurannassa DCP-hoidon lopettamisen jälkeen, ja depigmentoituneet alueet pysyivät ennallaan.
Kummallakin potilaalla tummien hiusten kasvu vitiliginoituneen laikan sisällä johtui todennäköisesti follikulaaristen melanosyyttien aktivoitumisesta kosketusdermatiitin epäspesifisen vaikutuksen seurauksena. Vitiliginoituneet laikut DPCP:n kosketuskohdissa voivat olla seurausta postinflammatorisesta hypopigmentaatiosta.
3. Pohdinta
Alopecia areata (AA) on tuntemattomasta syystä johtuva sairaus. Todisteet tämän taudin autoimmuunietiologiasta puuttuvat edelleen . Hoitamatonta AA:ta sairastavilla potilailla on raportoitu T-lymfosyyttistä infiltraattia hiusfollikkelien sipulin ympärillä ja sisällä . Geneettiset tekijät, kuten HLA-tyypitys, atooppinen oireyhtymä, kilpirauhasen vasta-aineet ja autoimmuunisairaudet, on yhdistetty AA:n alatyyppeihin . Vaikka DPCP:n vaikutusmekanismia ei ole määritelty selvästi, sitä pidetään yhtenä tehokkaana AA:n hoitomuotona, joka aiheuttaa allergisen kosketusihottuman . On ehdotettu, että erilaiset T-solut siirtyvät käsitellylle alueelle, mikä lisää follikulaarisen antigeenin puhdistumista. Ennusteiden mukaan vaste on 100 % potilailla, joiden hiustenlähtöaste on 26-49 %, 88 % potilailla, joiden hiustenlähtöaste on 50-74 %, 60,3 % potilailla, joiden hiustenlähtöaste on 75-99 %, ja 17,4 % potilailla, joilla on AA totaalis/universalis . Vaikka AA:ta sairastavien potilaiden hoidossa DPCP:llä on korkea vaste, joka vastaa aiemmissa tutkimuksissa raportoituja tuloksia, on otettava huomioon mahdollinen vitiligoriski. Suurin osa potilaista sietää hoitoa hyvin, ja he ovat halukkaita uusimaan hoitojaksot, jos hoito uusiutuu. Koska DCP:n aiheuttama vitiligon kehittyminen on arvaamatonta ja depigmentaatio voi jatkua loputtomiin, on tärkeää kertoa kaikille potilaille tästä mahdollisesta haittavaikutuksesta ennen hoidon aloittamista. Tässä tutkimuksessa huomattava seikka oli AA:n täydellinen toipuminen molemmilla potilailla muutamaa kuukautta myöhemmin, mutta molemmille potilaille kehittyi ihottumainen reaktio levityskohtaan, ja valkoisten hiusten (leukoderma) ja vitiligo-laikkujen paljastuminen oli tärkein syy hoidon keskeyttämiseen. Hoito keskeytettiin, ja 3 kuukauden kuluttua hypopigmentoituneet leesiot eivät kehittäneet pigmenttiä. Lääketieteellisessä kirjallisuudessa hyvin dokumentoitu korkea uusiutumisaste havaittiin myös meidän potilaillamme hoidon lopettamisen jälkeen . Laastaritesti tehtiin DPCP 0,5 %:lla miespotilaan vasempaan käsivarteen, ja erytemaattinen reaktio havaittiin muutaman päivän kuluttua. Hypopigmentoitunut vaurio laastaritestikohdassa ilmaantui kolmen viikon kuluttua. Leukoderman hoitoon kuuluu DPCP:n käytön lopettaminen, paikallisten steroidien käyttö tai valohoito. Useimmissa tapauksissa pigmentoitumista voi tapahtua hoidon myötä, mutta täydellinen paraneminen on harvinaista . Tässä artikkelissa potilaita pyydettiin lähettämään valohoitoon vitiligomuutosten vuoksi, mutta he menettivät seurannan. Henderson ja Ilchyshyn raportoivat tapauksesta, jolla oli laaja hiustenlähtö ja jota hoidettiin 2-prosenttisella DCP-liuoksella, minkä seurauksena hiukset kasvoivat spontaanisti uudelleen. Tämän hoidon jälkeen päänahkaan ja sittemmin käsiin ja jalkoihin kehittyi laaja ihottuma ja matala-asteinen ihottuma, jota seurasi laaja depigmentaatio päänahan oikeaan puoliskoon sekä kasvoihin ja kaulalle kolmetoista viikkoa myöhemmin.
Kumpikin vitiligo ja AA perustuvat autoimmuuniperäiseen alkuperään, ja joskus niitä raportoidaan yhdessä toistensa kanssa, kun taas molempien tautien samanaikainen esiintyminen yhtä aikaa on hyvin harvinaista . Yadav et al., Adams et al. ja Dhar et al. ovat raportoineet joistakin tapauksista, joissa molemmat taudit ovat esiintyneet samanaikaisesti . Hypopigmentoituneet alueet voivat olla taudin ensisijainen kulku, joka paljastuu Koebner-ilmiön seurauksena Vitiligoa epäilevillä potilailla, tai ne voivat olla seurausta DCPC-hoidon suorasta sytotoksisesta vaikutuksesta melanosyytteihin systeemisen imeytymisen jälkeen (erityisesti kaukaisilla alueilla), että näiden kahden erottaminen toisistaan ei ole mahdollista . Kun otetaan huomioon edellä mainitut lausunnot AA:n ja Vitiligon yhteydestä ilman DCPC-hoitoa, voidaan olettaa, että DCP:n käyttö paljastaa piilevän Vitiligon epäilyttävillä potilailla, mutta kun otetaan huomioon, että kahdessa tapauksessamme ei ollut henkilökohtaista tai perhehistoriaa Vitiligosta, mainittua hypoteesia ei voida todistaa. Ensimmäisessä tapauksessa suoritettu laastaritesti, joka johti erytemaattiseen reaktioon hypopigmentoituneen laastarin jälkeen testialueella vasemmassa käsivarressa, voi osoittaa sekundaarisen vitiligon seurauksen ja DCPC-hoidon välittömän roolin, joka on samalla tavalla osoitettu Mario Cezarin ja muiden raportissa .
Potilaamme pigmentaatio ei toipunut sen jälkeen, kun hän oli saanut paikallista kortikosteroidihoitoa vitiligon hoitoon; tarvitsemme kuitenkin jatkotutkimuksia pitkällä tähtäimellä hypopigmentoituneista laastareista ja karvoista sekä myös valohoitoa hoidon osalta.