Curb Your Enthusiasm:

Mikä on RAPTIR?

Hebbard ja Royse kuvasivat ensimmäisen kerran posteriorisen tai retroklavikulaarisen lähestymistavan infraklavikulaariseen plexus brachialis -blokoon toimituskirjeessä vuonna 2007. Tekniikan ensimmäisen kliinisen tutkimuksen tulokset julkaistiin kuitenkin vasta vuonna 2015 Charbonneaun ja kollegoiden toimesta. Sittemmin se on yleistynyt nimellä retroclavicular approach to the infraclavicular region (RAPTIR) -blokki.

Infraclavicular-blokkeihin liittyy myös vähemmän kiertäjäkalvosimen kipua, täydellisempi musculocutaneushermon blokki kuin yhden injektion kainaloblokki ja lyhyempi suoritusaika verrattuna usean injektion kainaloblokkiin.

Tekniikka suoritetaan potilaan ollessa selinmakuulla ja käsivarren ollessa addusoituna. Korkeataajuinen lineaarinen ultraäänianturi asetetaan solisluun alapuolelle hieman mediaalisesti korakoidaalihaarakkeeseen nähden parasagittaalitasossa siten, että plexus brachialiksen kainalovaltimot ja -johtimet nähdään poikkileikkauksena (kuva 1). Tässä lyhyen akselin näkymässä lateraalinen johto näkyy anterokraniaalisessa asennossa, takimmainen johto posterokraniaalisessa asennossa ja mediaanijohto posterokudaalisessa asennossa (riippuen anturin suuntautumisesta ja anatomisesta variaatiomuutoksesta). Neulan pistokohta valitaan supraclavicular fossaan, solisluun ja trapeziuksen väliin, jotta neula kulkee solisluun takaa ja tulee ultraäänikuvaan lähes samansuuntaisesti anturin kanssa (tai kohtisuoraan sädettä vastaan) (kuva 2)., Pitkää (80-100 mm) neulaa tarvitaan, kun otetaan huomioon etäisyys supraclavicular fossasta kainalovaltimoon. Koska neulan näkyvyys on yleensä erinomainen, koska neulan ja ultraäänitunnistimen välinen kohtauskulma on pieni, ei kaikuluotainneulaa yleensä tarvita. Tämän jälkeen ruiskutetaan 25-40 ml paikallispuudutetta perivaskulaarisen leviämisen aikaansaamiseksi.”

Miksi RAPTIR:n suosio kasvaa?

Tuoreessa systemaattisessa katsauksessa, johon sisältyi 25 satunnaistettua tutkimusta ja 1 948 potilasta, ei havaittu eroja onnistumisprosentissa supraclaviculaarisen, infraklaviculaarisen tai aksillaarisen rintarangan salpauksen välillä. Infraclavicularisblokin etuihin kuuluu mahdollisuus asettaa turvallinen katetri ja palleapareesin vähäisempi esiintyvyys supraclavicularisblokkiin verrattuna., Infraclavicularisblokin yhteydessä on myös vähemmän kiristyssidepistoskipua, täydellisempi musculocutaneous-hermon blokki kuin yksittäisen injektion kainaloblokki ja lyhyempi suorittamiseen kuluva aika verrattuna usean injektion kainaloblokkiin. Neulan näkyvyys on kuitenkin usein huono, koska pistokulma on jyrkkä perinteisessä lähestymistavassa (kuvat 3 ja 4). Pistokulman mediaani on 50 astetta (vaihteluväli 33-60), ja se on huonompi lihavilla potilailla, ja pistokulma korreloi painoindeksin kanssa. RAPTIR-blokki kehitettiin ratkaisemaan tämä neulan visualisointihaaste.

Kuva 1: Neulan asettaminen tavanomaisen ja retroclavicular-lähestymistavan yhteydessä ja siihen liittyvät anatomiset rakenteet.

Satunnaistettu tutkimus, jossa verrattiin tavanomaista (korakoidaalista) infraklavikulaariblokkia RAPTIR-blokkiin, vahvisti, että neulan akselin ja neulan kärjen visualisointi oli huomattavasti parempaa RAPTIR-tekniikalla, onnistumisprosentit olivat samankaltaiset ja potilastyytyväisyys samanlainen. Tutkimuksessa todettiin myös, että RAPTIR-menetelmää käytettäessä blokin suoritusaika ja blokin asettamisen aikana esiintyvät parestesiat vähenivät. Tämä saattaa johtua siitä, että lateraalinen napanuora sijaitsee tavanomaisen infraklavikulaariblokin neulan reitillä.

RAPTIR-blokin vaakasuora neulan reitti estää tämän ongelman ja välttää sekä thoracoacromiaalisen valtimon rintalihaksen haaran että päälaskimon (kuva 4). Neulan asento suhteessa solisluuhun on edullinen myös potilaille, joiden olkapään liikelaajuus on rajoittunut tai joilla on kivulias yläraajavamma., Kun käsivarren abduktio parantaa neulan kulmaa ja visualisointia tavanomaisessa infraklavikulaariblokissa, käsivarren adduktio parantaa neulan asettamista RAPTIR-blokissa, Tästä syystä RAPTIR-lohkotusta on suositeltu kivunhallintavaihtoehtona päivystysosastolla oleville potilaille, joilla on yläraajavamma.

RAPTIR-lohkotusta voidaan verrata supraklavikulaariseen lähestymistapaan, ja hiljattain tehdyssä satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa osoitettiin samankaltaiset onnistumisprosentit, kivunhallinta ja potilastyytyväisyys. RAPTIR-menetelmän suoritusaika oli tilastollisesti pidempi. Suoritusajan absoluuttinen ero oli kuitenkin alle 2 minuuttia, joten sen ei katsottu olevan kliinisesti merkityksellinen.

Kuva 2: Neulan asettaminen RAPTIR-menetelmää varten (retroklavikulaarinen lähestymistapa infraklavikulaariselle alueelle).

Kuva 3: Neulan asettaminen tavanomaiseen ultraääniohjattuun infraklavikulaariseen brachial plexus -blokoon (korakoidinen lähestymistapa).

Miten RAPTIR-blokki puree?

Näistä eduista huolimatta RAPTIR-blokki ei ole vailla mahdollisia haittoja. Suurin huolenaihe retroklavikulaarisessa reitissä on se, että neula kulkee akustisen varjon läpi solisluun takana. Aiemmin julkaistut ruumiitutkimukset ovat osoittaneet, että suprascapulaarinen hermo ja suprascapulaarinen laskimo ovat alttiita loukkaantumiselle, koska ne sijaitsevat RAPTIR-blokin neulan liikeradan varrella ja solisluun akustisessa varjossa. Neuromuskulaarinen stimulaatio neulan etenemisen aikana akustisen ikkunan läpi ja olkapään ulkorotaation seuranta (supraspinatus- ja infraspinatus-lihaksen stimulaatio) voivat vähentää tahattoman hermovamman esiintyvyyttä.

Kuva 4: Ultraäänikuva, jossa näkyvät neulan asettaminen tavanomaisen ja retroklavikulaarisen lähestymistavan kohdalla sekä niihin liittyvät anatomiset rakenteet. AA = kainalovaltimo, CV = vena cephalica, LC = lateraalinen selkäydin, MC = mediaalinen selkäydin, PC = posteriorinen selkäydin, TA = arteria thoracoacromialis.

Infraklavikulaariset plexus brachialis -blokit (tavanomaiset tai retroklavikulaariset) luokitellaan suureksi verenvuotoriskiksi, koska ne eivät ole puristettavissa solisluun alapuolella, ja niitä ei suositella potilaille, jotka ovat saaneet veren hyytymislääkitystä. Lisäksi akustisen varjon aiheuttaman sokean pisteen vuoksi kipulääkärit saattavat viedä neulaa odotettua pidemmälle ennen sen paikantamista ultraäänianturilla. Tämä ohi osoittaminen voi johtaa hermo- tai verisuonipunktioon tai jopa keuhkorakkulaan. Suosittelemme, että etäisyys neulan aiotusta pistokohdasta ultraäänianturin reunaan mitataan ulkoisesti, kun optimaalinen kuva on saatu. Merkitään neulan varsi tälle etäisyydelle kärjestä tarttumalla varteen peukalon ja etusormen välissä (kuva 5). Työnnä neula tämän pisteen ohi vasta sitten, kun kärki näkyy ultraäänikuvassa. Koska neulan kulkureitti on vaakasuora ja suuntautuu posteriorisesti kainalovaltimoon nähden, leviäminen lateraalisiin nivelsiteisiin, joka ilmenee pitkänä alkamisaikana tai voi olla vähäisempää lihashermon jakelussa RAPTIR-menetelmällä verrattuna tavanomaiseen infraklavikulaariseen lähestymistapaan.

Kuva 5: Solisluun paksuuden mittaaminen ennen neulan asettamista RAPTIR-menetelmää varten (infraklavikulaarisen alueen retroklavikulaarinen lähestymistapa).

Eräässä ruumiista tehdyssä ruumiinleikkauksessa todettiin, että retroklavikulaarista lähestymistapaa käytettäessä väriainetta oli vähemmän mediaalisen ja lateraalisen nivelsolmukkeen ympärillä kuin takimmaisen narun ympärillä. Kuten aiemmin mainittiin, satunnaistetussa tutkimuksessa todettiin kuitenkin samankaltaiset luvut sensorisen ja motorisen blokin onnistumisessa, leikkauksen onnistumisessa, täydentämisessä ja kipulääkkeiden käytössä. Maksimoidaksesi perivaskulaarisen leviämisen retroklavikulaarisen lähestymistavan aikana suosittelemme käyttämään 5-6-7-tekniikkaamme. Työnnä neula eteenpäin kello 6:n pisteen ohi kainalovaltimoon ultraäänikuvassa näkyvällä tavalla. Aseta 25 % paikallispuudutteesta kello 5:n (posterokudaalisessa) asennossa. Vedä neula takaisin ja aseta 50 % paikallispuudutteesta kello 6:n kohdalle ja 25 % kello 7:n kohdalle (kuva 6).

Toinen mahdollinen ongelma on optimaalisen ultraäänikuvan saaminen asennossa, jossa neula kulkee helposti solisluun taakse. Solisluun ääriviivat ovat hyvin vaihtelevia, mikä lisää retroclaviculaarisen lähestymistavan vaikeutta osajoukossa potilaita, joilla on akuutisti kulmikas solisluu, vaikka kokonaislohkon suoritusaika ei ole merkittävästi erilainen.,, Ehdotamme, että potilaan käsivarsi asetetaan addusoituun asentoon lievästi alaspäin suuntautuvalla vedolla solisluun suuntautumisen parantamiseksi.

Kuva 6: Ultraäänikuva, jossa näytetään 5-6-7-tekniikka (asennot) perivaskulaarisen leviämisen maksimoimiseksi RAPTIR:n aikana (infraklavikulaarisen alueen retroklavikulaarinen lähestymistapa).

Loppujen lopuksi raadereilla tehdyissä tutkimuksissa on osoitettu takimmaisen selkäydinvaurion potentiaalisuus RAPTIR:n yhteydessä. Vaikka takimmainen napanuora on näkyvissä kainalovaltimon takana, kolmessa kuudesta ruumiinleikkauksesta neula puhkaisi takimmaisen napanuoran tai sen osat. Ehdotamme, että takimmainen selkäydin leikataan hydrodissektiolla poispäin kainalovaltimosta, jotta neulan läpivienti olisi mahdollista. Ehdotamme myös neuromuskulaarisen stimulaattorin käyttöä ja matalapaineista injektiotekniikkaa intraneuraalisen injektion mahdollisuuden minimoimiseksi.”

Tulokset

Viime vuosina RAPTIR-blokki on saanut nopeasti kasvavaa innostusta. Vaikka lähestymistapa tarjoaa joitakin etuja perinteiseen infraklavikulaariseen tekniikkaan verrattuna, siihen liittyy myös joitakin ainutlaatuisia riskejä. Suosittelemme, että tätä suhteellisen uutta tekniikkaa käytettäisiin valikoivasti sen sijaan, että se otettaisiin laajamittaisesti käyttöön muiden infraklavikulaaristen menetelmien ja muiden brachial plexus -blokadin lähestymistapojen sijasta, ja että tekniikan hyötyjä ja riskejä pohdittaisiin potilaan habituksen ja liitännäissairauksien yhteydessä.

Erityisesti RAPTIR-lähestymistapa soveltuu hyvin potilaille, joilla neulan pistokulman odotetaan olevan jyrkkä paksun rintakehän seinämän, hartioiden rajoitetun liikelaajuuden tai pysyvän katetrin kiinnittämisen vuoksi. Lähestymistapa ei sovellu yhtä hyvin potilaille, joilla on voimakkaasti kulmikas solisluu, täysi supraclavicular fossae ja ohut rintakehän seinämä. Lisätutkimuksia tarvitaan, ja odotamme mielenkiinnolla tuloksia monikeskuksisesta, satunnaistetusta, ei-hylättävästä tutkimuksesta, jossa verrataan tavanomaisia (korakoidaalinen) infraklavikulaariblokkeja RAPTIR-menetelmään.

Kiitokset

Haluamme kiittää Dalhousie University, Nova Scotia Health Authorityn anestesian, perioperatiivisen lääketieteen ja kivunhoidon laitosta Halifaxissa, Nova Scotian osavaltiossa, Kanadassa, sen antamasta tuesta antamalla meille 500 dollarin apurahan tässä artikkelissa esitettyjä lääketieteellisiä kuvituksia varten.

1. Hebbard P, Royse C. Ultraääniohjattu takimmainen lähestymistapa infraklavikulaariseen rintarangan plexus brachialikseen. Anaesthesia 2007;62:539. Saatavilla osoitteessa: https://doi.org/10.1111/j.1365-2044.2007.05066.x.
2. Charbonneau J, Frechette Y, Sansoucy Y, Echave P. The ultrasound-guided retroclavicular block: a prospective feasibility study. Reg Anesth Pain Med 2015;40:605-609.
3. Smit J, Tang R, Vaghadia H, Sawka A. The ultrasound-guided retroclavicular block comparison with a novel subpectoral approach. Reg Anesth Pain Med 2016;41:290. Saatavilla osoitteessa: https://doi.org/10.1097/AAP.0000000000000335.
4. Sauter AR, Smith HJ, Stubhaug A, Dodgson MS, Klaastad Ø. Use of magnetic resonance imaging to define the anatomical location closest to all three cords of the infraclavicular brachial plexus. Anesth Analg 2006;103:1571-1573.
5. Uppal V, Kalagara HKP, Sondekoppam RV. Vinkkejä ja niksejä retroclavicular brachial plexus -blokin turvallisuuden parantamiseksi. Am J Emerg Med 2018;36:1107-1108.
6. Kavrut Ozturk N, Kavakli AS. Coracoid- ja retroclavicular-lähestymistapojen vertailu ultraääniohjatussa infraclavicular brachial plexus -blokissa. J Anesth 2017;31:572-578.
7. Albrecht E, Mermoud J, Fournier N, Kern C, Kirkham KR. Systemaattinen katsaus ultraääniohjattuihin menetelmiin brachial plexus -blokkauksessa. Anaesthesia 2016;71:213-227.
8. Koscielniak-Nielsen ZJ, Frederiksen BS, Rasmussen H, Hesselbjerg L. A comparison of ultrasound-guided supraclavicular and infraclavicular blocks for upper extremity surgery. Acta Anaesthesiol Scand 2009;53:620-626.
9. Petrar SD, Seltenrich ME, Head SJ, Schwarz SKW. Hemidiafragmaattinen paralyysi ultraääniohjatun supraklavikulaarisen vs. infraklavikulaarisen brachial plexus -blokkauksen jälkeen: satunnaistettu kliininen tutkimus. Reg Anesth Pain Med 2015;40:133-138.
10. Chin K, Alakkad H, Adhikary S, Singh M. Infraclavicular brachial plexus block for regional anesthesia of the lower arm. Cochrane Database Syst Rev 2013;8. Saatavilla osoitteessa: https://doi.org/10.1002/14651858.CD005487.pub3.
11. Kalagara HKP, Uppal V, McKinlay S, MacFarlane AJR, Anderson K. Effect of body mass index on angle of needle insertion during ultrasound-guided lateral sagittal infraclavicular brachial plexus block. J Clin Anesth 2015;27:375-379. https://doi.org/10.1016/j.jclinane.2015.03.039
12. Sutton EM, Bullock WM, Gadsden J. The retroclavicular brachial plexus block additional advantages. Reg Anesth Pain Med 2015;40:733-734.
13. Luftig J, Mantuani D, Herring AA, Nagdev A. Ultrasound-guided retroclavicular approach infraclavicular brachial plexus block for upper extremity emergency procedures. Am J Emerg Med 2017;35:773-777.
14. Auyong DB, Gonzales J, Benonis JG. Houdini clavicle: käsivarren abduktio ja neulan asettamispaikan säätö parantaa neulan näkyvyyttä infraklavikulaarihermon salpauksessa. Reg Anesth Pain Med 2010;35:403-404.
15. Grape S, Pawa A, Weber E, Albrecht E. Retroclavicular vs supraclavicular brachial plexus block for distal upper limb surgery: a randomised, controlled, single-blinded trial. Br J Anaesth 2019;122:518-524.
16. Sancheti SF, Uppal V, Sandeski R, Kwofie MK, Szerb JJ. Kadaveritutkimus, jossa tutkittiin neulan kohtaamia rakenteita infraklavikulaarisen brachial plexus -blokin retroklavikulaarisen lähestymistavan aikana. Reg Anesth Pain Med 2018;43:752-755.
17. Horlocker TT, Vandermeuelen E, Kopp SL, Gogarten W, Leffert LR, Benzon HT. Alueellinen anestesia antitromboottista tai trombolyyttistä hoitoa saavalla potilaalla. Reg Anesth Pain Med 2018;43:263-309.
18. Beh ZY, Hasan MS, Lai HY, Kassim NM, Md Zin SR, Chin KF. Posteriorinen parasagittaalinen tasossa oleva ultraääniohjattu infraclavicular brachial plexus -blokki – tapaussarja. BMC Anesthesiol 2015;15:1-7.
19. Beh ZY, Hasan MS, Lai HY. Ultraääniohjattu retroklavikulaarilohko (eli posteriorisen lähestymistavan infraklavikulaarilohko): solisluun anatominen vaihtelu rajoittaa lohkon toteutettavuutta. Reg Anesth Pain Med 2016;41:658-659.
20. Huang JI, Toogood P, Chen MR, Wilber JH, Cooperman DR. Clavicular anatomy and the applicability of precontoured plates. J Bone Jt Surg 2007;89:2260-2265.
21. Klein SM, Melton MS, Grill WM, Nielsen KC. Perifeerinen hermostimulaatio aluepuudutuksessa. Reg Anesth Pain Med 2012;37:383-392.
22. Tsui BCH, Li LXY, Pillay JJ. Paineilmaruiskutustekniikka blokki-injektiopaineiden standardoimiseksi. Can J Anesth 2006;53:1098-1102.
23. Uppal V, Sancheti SF, Kwofie MK, Szerb JJ. Novel approaches to the brachial plexus in the infraclavicular space: filling up the tool box. Reg Anesth Pain Med 2019. Saatavilla osoitteessa: https://doi.org/10.1136/rapm-2018-100238.
24. Langlois PL, Gil-Blanco AF, Jessop D, et al. Retroclavicular approach vs infraclavicular approach for plexic bloc anesthesia of the upper limb: study protocol randomized controlled trial. Trials 2017;18:1-9.

Tunnisteet: retroclavicular, infraclavicular brachial plexus block, RAPTIR