by David J. Keuler, PhD
Tohtori Keuler on johtava kliinikko The Behavior Therapy Center of Greater Washingtonissa. Hän on erikoistunut pakko-oireisen häiriön ja siihen liittyvien sairauksien hoitoon ja on toiminut yksityisvastaanotolla reilusti yli kymmenen vuotta. Tätä artikkelia koskevat kommentit voi lähettää osoitteeseen [email protected]
Tämä artikkeli julkaistiin alun perin OCD Newsletterin syksyn 2011 numerossa.
Pakko-oireista häiriötä (OCD) koskeva kirjallisuus sisältää rutiininomaisesti yksityiskohtaisia selostuksia peseytymisestä, tarkistamisesta, toistamisesta ja peruuttamisesta käyttäytymisestä, joka liittyy itselle tai muille aiheutuvan vahingon pelkoon. Samoin kuvaukset tunkeilevista seksuaalisista tai väkivaltaisista mielikuvista; kehotukset koskettaa, napauttaa tai tasoittaa esineitä; ja huoli hyvästä & pahasta ja oikeasta & väärästä, täyttävät OCD:tä käsittelevien tieteellisten ja itseapukirjojen ja -artikkelien sivut. Joillakin pakko-oireisesta häiriöstä kärsivillä henkilöillä on kuitenkin vain vähän toivoa ”löytää itsensä” tämän populaarikirjallisuuden sivuilta. Heidän pakko-oireinen pakkomielteensä on jotenkin erilainen: se ei yksinkertaisesti vastaa näitä suosittuja kuvauksia.
Yksi tällaiseksi laiminlyödyksi jääneeksi kärsivien alaryhmäksi luokiteltu ryhmä raportoi ahdistavista ruumiillisiin prosesseihin tai ruumiintuntemuksiin liittyvistä pakkomielteistä. Näitä ongelmia kutsutaan puhekielessä ”pakonomaiseksi nielemiseksi”, ”pakonomaiseksi räpyttelyksi” tai ”tietoiseksi hengittämiseksi”, ja ne kuuluvat valitusten luokkaan, jota voidaan kuvailla osuvasti ”sensomotorisiksi pakkomielteiksi”. Tässä määritellyt sensomotoriset pakkomielteet liittyvät joko automaattisiin ruumiillisiin prosesseihin tai erillisiin fyysisiin tuntemuksiin. Riippumatta siitä, ovatko pakkomielteet luonteeltaan teknisesti sensorisia vai sensomotorisia, niillä on yksi yhteinen esiaste: valikoiva tarkkaavaisuus. Mikä tahansa ruumiillinen prosessi tai aistimus, johon kiinnitetään valikoivasti huomiota, voi olla tämän sensorisen tai sensomotorisen pakkomielteen perusta. Tyypillisessä skenaariossa henkilöt alkavat kiinnittää valikoivasti huomiota esimerkiksi nielemiseensa ja pelkäävät, että he eivät pysty lopettamaan nielemisensa ajattelemista. Yritykset häiritä itseään epäonnistuvat, mikä johtaa ahdistuksen lisääntymiseen. Tämä ahdistus ylläpitää keskittymistä nielemiseen, jolloin he ovat huolissaan ja turhautuneita epäonnistuneista yrityksistä siirtää huomio muualle.
Esimerkkejä yleisimmistä sensomotorisista pakkomielteistä
Sensomotorisiin pakkomielteisiin liittyy usein yksi tai useampi seuraavista:
- hengitys
- silmien räpyttely
- nieleminen/syljeneritys (kuinka usein ihminen nielee, tuotetun syljenerityksen määrä tai itse nielemisen tunne)
- suun ja/tai kielen liikkuminen puheen aikana
- pulssi/sydämenlyönti (tietoisuus pulssista tai sydämen sykkeestä, erityisesti öisin, kun yritetään nukahtaa)
- katsekontakti (toisin kuin sosiaaliseen ahdistukseen perustuvissa huolenaiheissa, tähän muotoon liittyy tietoisuus itse katsekontaktista tai siitä, kumpaan silmään katsotaan, kun tuijotetaan toisen henkilön silmiin)
- visuaaliset häiriöt (esim.esim. huomion kiinnittäminen ”floatereihin”, silmän sisällä ajelehtiviin hiukkasiin, jotka näkyvät parhaiten, kun tuijotetaan tyhjää seinää, tai tietoisuus silmien hienovaraisista liikkeistä, kuten sakkadisista silmänliikkeistä)
- tietoisuus tietyistä kehonosista (esim. nenän kyljen havaitseminen, kun yritetään lukea, tai, kuten nuoren pojan ja vanhemman miehen tapauksissa, tiettyjen ruumiinosien, kuten jalkojen tai sormien, hypertietoisuus)
Erottavat piirteet
Sensorimotorisiin pakkomielteisiin, sellaisina kuin ne on tässä määritelty, liittyy harvoin pitkälle kehiteltyjä pelkoja siitä, että ne vahingoittavat itseä tai muita. Pelot keskittyvät lähinnä huoleen siitä, että automaattiset ruumiilliset prosessit tai fyysiset tuntemukset eivät onnistu palaamaan aiempaan tiedostamattomaan tilaansa, jolloin ne ikuisesti ”tekevät kärsivän hulluksi”. Tällaisiin pelkoihin liittyy usein laajempi huoli siitä, että pakkomielle itsessään on loputon, huoli, jota tohtori Jonathan Grayson on kutsunut ”pakkomielteeksi pakkomielteestä” (Grayson, 2004). Sensomotorisiin pakkomielteisiin liittyy harvoin perfektionistisia asenteita tai uskomuksia; niillä on kuitenkin toisinaan merkitystä, kuten perfektionistisen potilaan tapauksessa, joka oli jatkuvasti huolissaan silmälasiensa tahroista ja muista puutteista aistiympäristössään. Määritelmän mukaan perfektionismista kärsivät raportoivat huomattavasta ahdistuksesta, joka johtuu erityisesti keskittymiskyvyn heikkenemisestä työssä, sosiaalisessa kanssakäymisessä tai nukahtamisyrityksessä. Sensomotorisiin pakkomielteisiin liittyvät pakko-oireet rajoittuvat yleensä toistuviin yrityksiin käyttää häiriötekijöitä keskeyttääkseen fiksaation aistinvaraisiin ilmiöihin.
Useimmat ihmiset ovat jossain vaiheessa elämäänsä kokeneet ohimeneviä ongelmia tämänkaltaisen aistihypertietoisuuden kanssa. Tukkoinen nenä, ärtyneet silmät, ihottumat, yskä ja muut vastaavat edustavat normaaleja aistihäiriöitä, jotka voivat tulla vaivaamaan ihmisiä lyhyiksi ajoiksi. Joillakin vähemmän onnekkailla henkilöillä krooniset allergiat, kipuoireyhtymät ja muut lääketieteelliset ongelmat aiheuttavat jatkuvia häiriöitä valikoivaan tarkkaavaisuuteen. Kuitenkin vähemmistö kärsii siitä, että heidän tietoisuutensa sensomotorisista ilmiöistä herättää ahdistusta ja huolestuneisuutta, jotka ovat niin vakavia, että ne oikeuttavat pakko-oireisen häiriön tai pakko-oireisen oireyhtymän kliinisen diagnoosin.
Sensorimotoristen pakkomielteiden yhteys pakko-oireisiin spektrin sairauksiin
Anecdotaaliset todisteet viittaavat siihen, että tämäntyyppisestä sensomotorisesta pakko-oireisesta häiriöstä kärsivillä, joilla on diagnosoitu tämäntyyppinen pakko-oireinen häiriö, on myös todennäköisemmin nykyisiä tai aiempia vaikeuksia muiden, yleisemmin esiintyvien pakko-oireisen häiriön, yleistyneen ahdistuneisuushäiriön, tai paniikkihäiriön, varianttien kanssa. Tämä kuvastaa sitä tosiasiaa, että sensoriseen liikatietoisuuteen liittyvät ongelmat eivät rajoitu tiettyyn diagnostiseen kokonaisuuteen (kuten pakko-oireiseen häiriöön), vaan ne kattavat useita pakko-oireisen oireyhtymän tiloja. Esimerkiksi henkilöt, joilla on suolen tai virtsarakon ahdistusta, luulosairautta (terveyspelkoa) ja paniikkihäiriötä, raportoivat paitsi aistien hypertietoisuudesta (kuten virtsarakon täyteydestä, akuuteista fyysisistä oireista tai nopeasta sydämen sykkeestä) myös kognitiivisista kaunistuksista, joihin liittyy erityisiä, katastrofaalisia pelkoja (kuten nöyryyttävät suolisto-onnettomuudet, vakava sairaus tai sydänkohtaus).
Tänään henkilöille, jotka kärsivät tässä artikkelissa kuvatuista suhteellisen kehittymättömistä sensomotorisista mieltymyksistä, diagnosoidaan rutiininomaisesti pakko-oireinen häiriö. Henkilöt, jotka kärsivät kehittyneistä katastrofaalisista peloista, jotka liittyvät heidän sensomotorisiin mieltymyksiinsä, diagnosoidaan yleensä näiden pelkojen sisällön mukaan (esim. keskittyminen sydämen sykkeeseen, joka johtaa sydänkohtauksen pelkoon, diagnosoidaan paniikkihäiriöksi). Tulevassa tutkimuksessa selvitetään viime kädessä, heijastavatko eri kliinisten diagnostisten luokkien sisällä esiintyvät sensomotoriset pakkomielteet samoja tai toisiinsa liittymättömiä neurobiologisia prosesseja.
Sensorimotoristen pakkomielteiden hoito
Sensorimotorisia pakkomielteitä voidaan hoitaa varsin menestyksekkäästi irrottamalla mikä tahansa sensomotorinen tietoisuus reaktiivisesta ahdistuksesta. Toisin sanoen siitä kärsivien on viime kädessä koettava aistihypertietoisuutensa ilman siitä johtuvaa ahdistusta. Ahdistus, kuten muissakin pakko-oireisen häiriön muodoissa, toimii liimana, joka sitoo tietyt ajatukset tietoiseen tietoisuuteen. Kun ajatus on yhdistetty ahdistukseen, tietoinen mieli pitää sen jatkuvasti läsnä. Tämä johtuu siitä, että ahdistus on osa aivojen hälytysjärjestelmää vaaran varalta. Mieli ei selvästikään halua, että unohdamme ympärillämme vaanivan vaaran. Jos jokin tietty ajatus pelottaa meitä, meillä on taipumus ajatella sitä yhä uudelleen ja uudelleen. Sensomotorisissa pakkomielteissä sairastuneet yrittävät toistuvasti siirtää tarkkaavaisuuttaan, koska pelkäävät, että heidän aistikeskittymänsä ”jumittuu”, eivätkä he pysty keskittymään täysin käsillä olevaan tehtävään. Tällöin ajatus siitä, että ”en koskaan lakkaa ajattelemasta tätä”, johtaa välittömään pelkoon toimintakyvyn heikkenemisestä. Tämän ajatuksen ja pelätyn lopputuloksen välisen parinmuodostuksen seurauksena mieli pitää tiukasti kiinni juuri siitä tietoisuudesta, josta kärsijä yrittää päästä eroon. Tämä muistuttaa monin tavoin ”valkoisen karhun oireyhtymää”, jossa yksilön yritykset ajatella jotain muuta kuin valkoista karhua johtavat moniin uusiin ajatuksiin valkoisista karhuista (Wegner, 1989).
Voidakseen irrottautua sensomotorisista pakkomielteistä kärsivien on opittava ”itsetuntemuksen taito”. Kärsijöiden on opittava kutsumaan aistitietoisuutta sisään rennolla ja hyväksyvällä asennolla, hyvin samankaltaisesti kuin keskittyminen palleahengitykseen meditaation aikana.
Psykoedukaatio
Hoidon ensimmäisessä vaiheessa keskitytään opettamaan potilaille, että valikoiva huomion kiinnittäminen aiemmin automaattisiin tai tiedostamattomiin ruumiillisiin prosesseihin tai aistimuksiin ei sinänsä ole vaarallista. Potilaille vakuutetaan, että kun heidän ahdistuksensa hälvenee, aistitietoisuus muuttuu. Tämä vakuuttelu luo usein pohjan aistimusten ”kutsumiselle sisään” keinona vähentää ahdistusta.
Exposure and Response Prevention
Lyhyesti sanottuna sensomotoriset pakkomielteet voidaan päihittää kiinnittämällä vapaaehtoisesti huomiota kyseiseen ruumiilliseen prosessiin tai aistimukseen. Potilaita ohjataan antamaan aistimuksen olla läsnä ja kutsumaan kaikki tällainen tietoisuus (altistuminen) sisään rennolla, kiihkottomalla keskittymisellä. Keskittymällä tarkoituksellisesti aistimuksiin (altistuminen) potilaat lakkaavat turvautumasta häiriötekijöihin (vasteen ehkäisy) ahdistuksen vähentämisen välineenä. Toistuva vapaaehtoinen altistuminen aistimuksille johtaa ahdistuksen vähenemiseen, kun potilaat tottuvat ottamaan vastaan minkä tahansa aistimuksen ilman yrityksiä välttää tai paeta sitä. Altistumista voidaan tehostaa kuvitteellisella altistumisella tietyille pelätyille lopputuloksille (esim. ”elämäni menee pilalle”, ”en saa koskaan mielenrauhaa”, ”en pääse koskaan eroon tästä ongelmasta” tai ”tämä pakkomielle ei koskaan poistu”). Lisäksi potilaita voidaan pyytää kutsumaan tuntemuksia ja niihin liittyviä pelkoja sisään koko päivän ajan. Tämä toteutetaan siten, että potilaat sijoittavat muistutuksia (kuten Post-It-lappuja tai tarroja) kotiin, autoon ja työpaikalle. Nämä muistutukset auttavat kehottamaan potilaita toistuviin altistuksiin päivän mittaan, mikä lisää totuttelun onnistumisen todennäköisyyttä.
Vartaloskannaus ja mindfulness
Potilaat eivät useinkaan ole tietoisia havaintomuutoksista, joita tapahtuu, kun he keskittyvät valikoivasti kehoonsa. Nämä muutokset tietoisuudessa voivat olla pelottavia, koska ne voivat edustaa epämiellyttävää ja huolestuttavaa tietoisuuden tasoa aiemmin tiedostamattomille kehon prosesseille. Potilailla on taipumus uskoa, että heidän on tarkoituksellisesti siirrettävä huomio pois näistä epätavallisista tai aiemmin huomaamatta jääneistä tuntemuksista palauttaakseen ne tiedostamattomaan tilaansa. Osallistuminen kehon skannaukseen voi auttaa potilaita siirtymään sujuvasti tietoisuuteensa näistä aistimuksista ja poistumaan siitä ilman, että he joutuvat turvautumaan pakotettuihin yrityksiin.
Vartalon skannauksessa huomio siirretään erilaisiin kehon prosesseihin tai aistimuksiin määrättyjen ajanjaksojen ajaksi. Potilaita ohjeistetaan sulkemaan silmänsä ja kiinnittämään valikoivasti huomiota esimerkiksi jalkoihinsa, kunnes he saavat täyden aistitietoisuuden. Kun tämä on tapahtunut, he voivat seuraavaksi siirtyä vasikoihinsa, vatsaansa, ylävartaloonsa, käsiinsä, päähänsä tai mihin tahansa tiettyyn sensomotoriseen prosessiin (kuten hengitykseen). Potilaat oppivat, että he voivat siirtyä varovasti aistimuksesta toiseen ”jumittumatta” keskittymällä ja keskittymällä uudelleen ilman ahdistusta, pelkoa tai aktiivisia yrityksiä pakottaa tietoisuuden siirtyminen.
Mindfulness, taito kiinnittää tarkkaavaisesti huomiota kokemukseen ilman kritiikkiä, tuomitsemista tai puolustuskannalle asettumista, voi myös olla tärkeässä asemassa. Kuten aiemmin todettiin, itämaisiin meditatiivisiin tarkkaavaisuusharjoituksiin kuuluu usein tiettyjen ruumiillisten prosessien valitseminen meditatiivisen harjoittelun keskipisteeksi (esim. hengitys, rintakehän tai vatsan nousu ja lasku, ilman aistiminen sieraimista). Potilaita ohjataan sallimaan, että heidän tietystä aistimuksestaan tulee heidän meditatiivinen painopisteensä; heidän on hyväksyttävä kaikki aistimukset arvostelematta tai tuomitsematta niitä ja tarkkailtava kaikkia aistimuksia uteliaisuudella ja mielenkiinnolla. Ajan myötä potilaat alkavat kokea aistitietoisuuden hiipumista (tai paljon suurempaa sietokykyä sitä kohtaan), kun heidän ahdistuksensa vähenee ja heidän halukkuutensa kutsua aistimukset mukaan kasvaa.
Johtopäätös
Sensorimotoriset pakkomielteet vaikuttavat todennäköisesti lukemattomiin tuhansiin ihmisiin vuosittain. Tulevaa tutkimusta tarvitaan, jotta voidaan selvittää, kuinka yleinen ongelma on ja miten sitä voidaan parhaiten hoitaa. Kunnes tällaista järjestelmällistä tutkimusta tehdään, meille jäävät tapaustutkimukset ja anekdoottiset todisteet, jotka viittaavat siihen, että sensomotorisia pakkomielteitä käsitellään parhaiten kognitiivis-behavioraalisessa kehyksessä. Psykoedukaatio, kognitiivinen uudelleenmuotoilu, rauhoittaminen, altistuminen ja reaktioiden ennaltaehkäisy sekä tietyt mindfulness- ja hyväksyntätekniikat voivat kaikki olla tärkeässä roolissa vähennettäessä turhautumista ja ahdistusta, joka liittyy tähän raivostuttavaan ja toisinaan toimintakyvyttömäksi tekevään kokemukseen.