AMA Journal of Ethics

Kahdeksannellakymmenennelläkymmenennellä ja kahdellakymmenennelläkymmenennelläkymmenennellä vuosisadalla ihmisen immuunikatovirus (HIV), vakava akuutti hengitystieoireyhtymä (SARS) ja bioterrori-iskujen uhka ovat herättäneet kysymyksiä lääkärin roolista epidemioihin vastaamisessa. Nykyaikaisessa lääketieteellisessä etiikassa, jossa noudatetaan hyväntekeväisyys- ja hyväntekemättömyysperiaatteita sekä potilaan itsemääräämisoikeuden kunnioittamista, keskitytään lähes yksinomaan lääkärin ja potilaan väliseen suhteeseen. Tämän seurauksena tämä eettinen viitekehys ei ole yhtä hyvin varustettu käsittelemään lääkärin suhdetta koko yhteiskuntaan. Henkilökohtainen autonomia on usein ristiriidassa kansanterveysetiikan kanssa, jossa korostetaan väestön tarpeita enemmän kuin yksilön tarpeita.

Henkilökohtaisen painottaminen yleiseen nähden koskee sekä lääkäreitä että heidän potilaitaan. Nykyaikaisten epidemioiden yhteydessä ”hoitovelvollisuuden” käsite – vaikka se on nimenomaisesti ja painokkaasti ilmaistu 1800-luvun ja 1900-luvun alun ammattikoodeissa – on ollut ristiriidassa lääkärin autonomian kanssa, kun hän päättää, ketä hän hoitaa.

Nykyaikaiset eettiset haasteet saattavat olla uusia, mutta epidemian uhka ei ole. Se oli läsnä, kun vuonna 1354 Henrik, Lancasterin ensimmäinen herttua ja Henrik IV:n isoisä, alkoi kirjoittaa hartauttavaa tutkielmaa. Päivittäisistä merkinnöistä koostuva Le Livre de Seyntz Medicines (Pyhän lääketieteen kirja) on keskiaikaisen hartauskirjallisuuden joukossa ainutlaatuinen siinä mielessä, että siinä käytetään tunnetusti laajimmin lääketieteellisiä metaforia ja mielikuvia uskonnollisten kokemusten kuvaamiseen. Kirja on luettelo Henrikin synneistä, jotka ilmaistaan erilaisina haavoina ja sairauksina, ja sitä seuraa samanlainen kertomus hengellisistä parannuskeinoista tavallisten keskiaikaisten lääketieteellisten hoitojen muodossa. Mikä Henrikiä lopulta liikutti kirjoittamaan tämän teoksen, on edelleen arvoitus, mutta koska se tuli niin pian sen jälkeen, kun musta surma saapui ensimmäisen kerran Englantiin vuonna 1347, ei ole vaikea kuvitella, että taudin nopea ja tuhoisa kuolevuus vaikutti siihen.

Elämää äkkikuoleman aikana

Mustan kuoleman ensimmäinen aalto esiintyi vuosien 1347 ja 1351 välisenä aikana, ja se saapui mitä todennäköisimmin Kiinasta, ja se tappoi noin neljäsosasta kolmasosaan eurooppalaisesta väestöstä kahden vuoden kuluessa . Joissakin paikoissa historioitsijat arvioivat, että jopa 60 prosenttia väestöstä kuoli. Tämän ensimmäisen hyökkäyksen jälkeen rutto pysyi endeemisenä seuraavat 300 vuotta ja palasi aina silloin tällöin karsimaan väestöä. Vaikka mustan surman kaltaiset epidemiat olivat tuhoiltaan dramaattisia, keskiaikaiseen elämään liittyi jatkuva kuolemanpelko. Jopa ilman ruttoa naisten keskimääräinen elinajanodote oli noin 29 vuotta ja miesten vain 28 vuotta. Näin ankarina aikoina suurin pelko oli mors improvisa, odottamaton kuolema, joka tuli ennen ripittäytymistä ja syntien anteeksiantoa . Tämä pelko vain lisääntyi ruton aikana, kun sadattuhannet ihmiset sairastuivat ja kuolivat, usein vain muutaman päivän kuluessa. Tämä pelko oli myös se, joka ”synnytti hartauskirjallisuuden tyylilajin, jonka tarkoituksena oli innostaa hyviin tekoihin ja edistää lukijassa sopivaa katumuksen tunnetta.”

Henryn teksti on yksi esimerkki ripittäytymiskirjallisista teoksista, joiden tarkoituksena oli vedota katumukseen. Pyhän lääketieteen kirjan ensimmäinen puolisko on omistettu kuvauksille hänen synneistään haavoina, jotka vaivaavat hänen ruumiinsa eri osia – päätä, silmiä, korvia, nenää, suuta, käsiä ja sydäntä. Henrik kuvaa itsensä potilaaksi ja Kristuksen lääkäriksi. Eräässä kohdassa hän kuvaa syntiään avoimena haavana, joka tarvitsee hoitoa, ja sanoo,

”Olisin voinut auttaa itseäni ja katkaista raajan aidolla tunnustuksella ja sydämen katumuksella… Minun olisi pitänyt kurittaa lihaani ja katkaista paitsi synnin tuli myös lihan kuumuus pidättäytymällä ja muilla vastoinkäymisillä, niin että tulen kulku olisi katkaistu, niin että se ei olisi voinut mennä enää pidemmälle” .

Hengellisen parantumisen lisäksi aatelismiehenä Lancasterin Henrikillä olisi ollut pääsy parhaaseen lääketieteelliseen hoitoon, vaikka siitä ei olisi ollut juurikaan apua ruttoa vastaan. Lisäksi tapaturmat, vammat ja sairaudet, jotka olivat vastuussa tuon ajan lyhyestä eliniästä, olivat suurelta osin keskiaikaisen lääkärin parantamisen ulottumattomissa. Tämän vuoksi keskiajan lääkärit keskittyivät pitkälti ennaltaehkäisyyn.

Keskiajalla lääketiedettä harjoittivat monenlaiset ammattilaiset yrttimestareista ja taikureista kirurgeihin ja yliopistossa koulutettuihin lääkäreihin. Vaikka Oxfordin ja Euroopan lääketieteellisen koulutuksen välillä oli joitakin eroja, ne olivat pitkälti samankaltaisia painottaen teologiaa ja vapaita taiteita ensimmäisten 7 vuoden ajan, minkä jälkeen opiskeltiin vielä 3 vuotta ”MD-tutkinnon” saamiseksi. Vapaiden taiteiden koulutukseen kuuluivat trivium (kielioppi, logiikka ja retoriikka) ja quadrivium (matematiikka, musiikki, geometria ja tähtitiede). Kuten triviumista käy ilmi, päättely, keskustelu ja väittely olivat tärkeimpiä opittavia taitoja. Lääketieteellistä jatkokoulutusta tarjosivat pitkälti asetetut tekstit, lähinnä klassiset lääketieteen kirjoittajat, kuten Avicenna ja Galenus. Joissakin yliopistoissa edellytettiin kliinistä harjoittelua lääkärin luona (opiskelijan itsensä järjestämänä), ja joissakin yliopistoissa, erityisesti Bolognassa ja Montpelierissä 1300-luvun alussa ja puolivälissä, edellytettiin osallistumista anatomiseen ruumiinavaukseen. Lääkäriksi ryhtyminen perustui kuitenkin kykyyn tuntea sairauksien syyt ja tietää, miten sairaudet sopivat terveyttä koskevaan älylliseen teoriaan. Juuri tämä älyllisyys oli ratkaisevan tärkeää, jotta ”oppinut lääkäri, joka tiesi asioiden syyt, erottui palkollisesta, jolla oli taito parantaa”.

Kirurgia oli selvästi erillinen ja suurimmaksi osaksi vähäisempi käsityötaito, eivätkä lääkärit harjoittaneet sitä laajalti, mikä johtui osittain sen suorittamiseen tarvittavasta ruumiillisesta työstä ja prosessiin liittyvästä verenhukasta. Itse asiassa paavin bulla kielsi pappeja vuodattamasta verta mistä tahansa syystä, kirurgiset toimenpiteet mukaan luettuina. Antiikin kreikkalaisia lääketieteellisiä teorioita seuraten yliopistossa koulutetut lääkärit kannattivat humoraalista sairausteoriaa ja pyrkivät hoitamaan sairautta ensin asettamalla sen asianmukaiseen älylliseen kehykseen ja sitten tasapainottamalla humoraalisia aineita – flegmaa (flegmaattinen), mustaa sappea (melankolinen), keltaista sappea (koleerinen) ja verta (sangviininen) – usein purgatiivien ja peräruiskeiden avulla.

Kun Henrik Lancasterin alkaessa kirjoittamaan väitöskirjaansa, tiedettiin vain vähän siitä, miten kulkutauti levisi. Sen aiheuttajasta esitettiin useita teorioita, jotka vaihtelivat Jumalan kostosta tartuntoihin ja vakiintuneeseen lääketieteelliseen näkemykseen, jonka mukaan yksilön alttius ruttoon johtui henkilökohtaisesta huumorien epätasapainosta . Lääkärit tarjosivat tukea, lääketieteellisiä neuvoja ja jopa hengellistä neuvontaa niille varakkaille potilaille, joilla oli varaa kokopäiväiseen lääkäriin . Mutta olivatko lääkärit velvollisia hoitamaan sairaita epidemian aikana minkään yleisten ammattietiikan periaatteiden nojalla? Onko nykypäivän keskusteluilla henkilökohtaisesta itsemääräämisoikeudesta tai kansanterveyden etiikasta ennakkotapauksia menneisyyden tappavissa epidemioissa?

Keskiaikainen lääketieteen ammatti

Yritettyään löytää eettisiä koodeja kautta historian jotkut eetikot ovat ehdottaneet ainakin kolmea ehtoa, jotka ovat välttämättömiä hoitovelvollisuusetiikan kehittymiselle . Ensinnäkin lääkäreiden olisi pitänyt tunnistaa, että he olivat vaarassa saada tartunnan. Teoriat tartunnasta ja saastuneesta ilmasta tautien aiheuttajina olivat läsnä jo keskiajalla, ja ne johtivat siihen, että ruttoa vastaan määrättiin voimakkaan tuoksuisia yrttejä ja suitsutusta pistävillä puilla. Tartuntateoria ja mikro-organismien tunnistaminen kehittyivät kuitenkin vasta monia vuosia myöhemmin. Tehokkaiden hoitokeinojen puuttuessa lääkärit suosittelivat ennaltaehkäisyn kulmakiviksi henkilökohtaista hygieniaa (sellaista kuin se oli) ja hyvinvointia painottaen ruokavaliomääräyksiä, jotka tasapainottivat humoristisia aineita.

Toisekseen ammattieettisen säännöstön luominen epidemioiden varalle edellyttää järjestäytynyttä lääketieteen ammattikuntaa. Lääkärin ammatin harjoittaminen 1300-luvun puolivälissä oli monien lisensoimattomien ammatinharjoittajiensa vuoksi kaukana järjestäytyneestä toiminnasta. Nykyisin tuntemaamme yhtenäistä lääketieteen ammattikuntaa ei yksinkertaisesti ollut olemassa keskiajalla: ”Panimot, jotka harjoittivat kirurgiaa, apotit, jotka synnyttivät vauvoja, munkit, jotka kirjoittivat lääketieteellisiä kirjoja, valtiovarainministeri, joka hoiti kuninkaan lääkärintöitä, sisterikirurgi – kaikki osallistuivat parantamiseen, ja kaikki osallistuivat myös muuhun toimintaan.”

Hippokrateen vala oli varmasti keskiajan lääkäreiden tiedossa, mutta ei ole juurikaan viitteitä siitä, että se olisi olennaisesti vaikuttanut lääkäreiden käytäntöön. Hippokrateen kirjoituksista on löydetty eettiset periaatteet benefence ja nonmaleficence, vaikkakaan varsinaista primum non nocerec -periaatetta ei voida katsoa suoraan Hippokrateen kirjoittamaksi monista yrityksistä huolimatta . Hippokrateen valassa ei myöskään esitetty eettisiä periaatteita epidemiatapauksia varten, vaan siinä keskityttiin sen sijaan potilaan ja lääkärin väliseen suhteeseen. Edes näitä periaatteita ei tunnustettu yleisesti; keskiajan ruttovuosien aikana vallitseva viisaus oli yksinkertainen: ”pakene aikaisin, pakene kauas ja palaa myöhään” . On todettu, että tuona aikana oli olemassa jonkinlainen hoitovelvollisuusetiikka, mutta se perustui pikemminkin hyväntekeväisyyteen ja köyhien palvelemiseen liittyviin voimakkaisiin kristillisiin hyveisiin kuin ammatilliseen velvollisuudentuntoon. Nämä tunteet heijastuvat varmasti Henrikin Pyhän lääketieteen kirjassa, sillä hän vetoaa johdonmukaisesti Kristukseen, lääkäriin, jotta tämä parantaisi hänet. ”Sinun luoksesi, Jeesus Kristus, minä tulen kuin lääkärin luo.”

Loppujen lopuksi yleinen odotus hoitovelvollisuudesta on välttämätön, jotta ihanne voisi vakiintua; lääkärin ja potilaan (tai jopa lääkärin ja yhteiskunnan) välillä on oltava ”sosiaalinen sopimus”, jonka mukaan tällainen hoitovelvollisuus on olemassa . On vain vähän todisteita siitä, että tällainen sosiaalinen sopimus oli olemassa keskiajalla. Se vähäinenkin odotus, joka saattoi olla olemassa, keskittyi todennäköisesti kristillisen sairaanhoitovelvollisuuden käsitteen ympärille.

Keskiaikaisten kulkutautivuosien historia tuo jyrkästi esiin sen eettisen tyhjiön, joka tuon ajan lääkäreiden oli täytettävä omin voimin ja turvauduttava tekojensa perustana uskonnollisiin vakaumuksiin, henkilökohtaiseen myötätuntoon tai pragmaattisiin huolenaiheisiin itsesäilytyksestä. Yleisön odotukset lääkäreitä kohtaan epidemioiden aikana ovat vielä nykyäänkin kiistakysymys, sillä lääkärin velvollisuuksista epidemian aikana on vain vähän yksiselitteisiä ohjeita. Suuri osa nykyisestä keskustelustamme epidemioiden etiikasta johtuukin epävarmuudesta, joka liittyy joko yksittäisen lääkärin tai lääkäreiden ryhmän velvollisuuksiin epidemian aikana. Lääketieteen historiassa ja lääkärin yhteiskunnallisessa kehityksessä on vielä paljon tuntematonta. Rajallisten todisteiden valossa on muistettava,

Ehkä kaikkien aikojen tunnetuin lääkäri on Hippokrates, mutta emme kuitenkaan tiedä hänestä kirjaimellisesti mitään. Emme myöskään tiedä mitään konkreettista suurimmasta osasta lääketieteellisiä kohtaamisia, joita on koskaan ollut. Historialliset tiedot ovat kuin yötaivas; näemme muutamia tähtiä ja ryhmittelemme ne myyttisiin tähtikuvioihin. Mutta se, mikä pääasiassa näkyy, on pimeys .