Erica Remer, MD, antwortet auf die Fragen der Zuhörer in der Talk Ten-Dienstagssendung vom 30. Januar.
Da ich mit meinem Mann auf einer Reise ins leere Nest verreist bin, habe ich beschlossen, die Fragen, die wir letzte Woche nicht beantworten konnten, schriftlich zu beantworten.
Als Linda Holtzman und ich darüber sprachen, dass der korrekte Kode für eine Erkrankung, die weder kompliziert noch durch eine Schwangerschaft kompliziert ist, der Z33.1-Kode „Schwangerer Zustand, zufällig“ ist, haben wir nicht darauf hingewiesen, dass der Leistungserbringer ausdrücklich angeben muss, dass die Erkrankung die Schwangerschaft nicht beeinträchtigt (Offizielle Leitlinien, Abschnitt I, C. 15. a. 1). Es wird davon ausgegangen, dass alle Erkrankungen schwangerschaftsrelevant sind, es sei denn, der Leistungserbringer erklärt, dass sie es nicht sind.
Viele von Ihnen haben uns darauf hingewiesen – danke für die Klarstellung. Die Leistungserbringer müssen geschult werden, um die Information zu geben, dass die „Schwangerschaft zufällig ist“; es wird nicht intuitiv oder selbstverständlich sein, dass sie das für Sie tun. Lindas Beispiel eines subkutanen Fremdkörpers war ein gutes Beispiel. Wie ich bereits erwähnt habe, fällt fast ALLES in die Kategorie „kompliziert“ oder „kompliziert durch Schwangerschaft“!
Tammany fragte: Wenn eine Patientin mit Schmerzen im rechten oberen Quadranten (RUQ) und einem Schwangerschaftstest kommt und die Diagnose Schwangerschaft unbekannter Lage lautet, welche Diagnose würden Sie bei den Schmerzen verwenden?
Die RUQ-Schmerzen werden mit R10.11 kodiert. Wenn die Dokumentation des Arztes nur „positiver Schwangerschaftstest“ dokumentiert hätte, wäre der Kode Z32.01, Untersuchung für Schwangerschaftstest, Ergebnis positiv. Kein Leistungserbringer würde jedoch Unterleibsschmerzen in der Schwangerschaft als nicht zugehörig betrachten. In diesem Fall dokumentierte der Leistungserbringer „Schwangerschaft unbekannter Lage“ (was mich vermuten lässt, dass er vor kurzem verbrannt wurde, weil er annahm, eine Schwangerschaft sei intrauterin, obwohl sie es nicht war).
Meiner Meinung nach sollte man, solange ein Leistungserbringer keinen Ultraschall durchführt, um den intrauterinen Status zu widerlegen, was zur Kategorie O00- führen würde, nur Kodes in Betracht ziehen, die sich auf „in der Schwangerschaft, bei der Geburt oder im Wochenbett“ beziehen („in der Schwangerschaft“ gibt nicht an, WO die Schwangerschaft ist). Unterm Strich denke ich, dass dies eine weitere Möglichkeit ist, O99.89, Andere spezifizierte Krankheiten und Zustände, die Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett erschweren, zu verwenden.
Tammany fragte auch: Welchen Diagnosekode würden Sie für einen Nicht-Stress-Test bei einer Patientin mit einer 2-Gefäß-Schnur verwenden? Wäre es O69.89?
O69.89, Wehen und Entbindung kompliziert durch andere Nabelschnurkomplikationen wäre der geeignete Code, WENN die Patientin entbindet. Vor dem Einsetzen der Wehen würden Sie diesen Kode nicht verwenden. Das Korrelat zu diesem Kode in der Variante „Betreuung durch die Mutter“ ist O36.89, Betreuung durch die Mutter bei anderen spezifischen fetalen Problemen. Dies wäre der richtige Code.
Candi fragt: Die Mutter kommt in der 27. Woche wegen akuter Pankreatitis. Entbindet nicht. Der Arzt führt auf, dass die Mutter einen früheren Kaiserschnitt hatte. Es gab keinen Hinweis auf die Narbe oder eine Überwachung, Behandlung usw. Der Kode wirkt sich auf den Schweregrad der Erkrankung (SOI) aus, und der Kostenträger lehnt diese Angabe ab, da sie nicht den Richtlinien für meldepflichtige Nebendiagnosen entspricht.
Wenn eine frühere Kaiserschnittentbindung relevant ist, z. B. bei dem Versuch, festzustellen, ob eine VBAC (vaginale Geburt nach Kaiserschnitt) versucht werden soll oder nicht, oder ob eine erneute Sectio durchgeführt werden soll (entweder während eines vorgeburtlichen Besuchs oder zum Zeitpunkt der Entbindung), ist es naheliegend, den O34.21-Kodesatz zu verwenden. Wenn der Leistungserbringer die Patientin berät oder eine mögliche Uterusruptur aufgrund der vorherigen Narbe aufarbeitet, wären die Kodes O34.21- anwendbar. Der Kostenträger bräuchte keine weiteren Begründungen, um dies als relevant (und würdig für eine Erhöhung der SOI) zu betrachten.
Das Dilemma entstand in dieser Situation, weil „die Angabe, dass es einen früheren Kaiserschnitt gab“ hier eher informativ zu sein scheint. Wäre sie nicht schwanger, würde dies eindeutig kodiert werden mit: Z98.891, Anamnese einer Uterusnarbe aus einer früheren Operation.
Da sie jedoch schwanger ist, müssen wir Coding Clinic, 2016 Q4, S. 76-79 berücksichtigen, wo es heißt: „Für eine Patientin, die derzeit schwanger ist, sollte ein Code aus der Unterkategorie O34.2 anstelle von Z98.891 verwendet werden.“
Die Wahl lautet also: O34.21 kodieren (je nach Art der vorangegangenen Csxn) oder diese Information überhaupt nicht erfassen?
Philosophisch gesehen glaube ich nicht daran, die Kodierung anzupassen, um die Kostenträger zufriedenzustellen. Ich glaube daran, dass man dokumentieren sollte, um die Wahrheit zu sagen, und kodieren, um die Geschichte zu erzählen. Die Tatsache, dass wir mit Ablehnungen kämpfen müssen, ist bedauerlich. In diesem Fall sollten Sie den Leistungserbringer proaktiv um Klärung bitten, ob die Tatsache, dass die Patientin einen früheren Kaiserschnitt hatte, klinisch relevant war oder nicht. Wenn der Leistungserbringer entsprechende Nachweise dokumentiert, ist dies als Nebendiagnose legitim und sollte erfasst werden.
Übrigens, bevor Sie sich alle beschweren können: O99.613, Erkrankungen des Verdauungssystems als Komplikation der Schwangerschaft, drittes Trimester + K85.90, Akute Pankreatitis ohne Nekrose oder Infektion, nicht spezifiziert + Z3A.27, 27 Wochen Schwangerschaft. Ihr seid so hart zu mir!
Ich hoffe, das klärt jede Verwirrung. Wir sehen uns in zwei Wochen. Ich werde nächste Woche auch unterwegs sein, zu einem Besuch vor Ort. Und ein großes Dankeschön an Linda Holtzman von Clarity Coding, die letzten Dienstag bei uns zu Gast war und diesen Artikel redigiert hat, um sicherzugehen, dass ich nicht NOCH EINEN Kodierungs-Fauxpas begehe!