Obrázek 3. Původní místo senzibilizace dibutylesterem kyseliny skvarové na pravém předloktí odhalující přetrvávající dermatitidu.
Obrázek č. 4. Pravá holeň po ošetření senzibilizace a elicitace dibutylesterem kyseliny skvarové.
Epidermodysplasia verruciformis nemá žádnou zvláštní predispozici pro rasu nebo geografickou polohu.1,7 Obvykle se dědí autozomálně-recesivně1,4,7 a je spojena s mutacemi ve 2 EV genech umístěných na chromozomu 17: EVER1/TCM6 a EVER2/TCM8.8 Přibližně 25 % případů EV však s mutacemi těchto genů nesouvisí,5,9 jak se ukázalo u našeho pacienta. Byly zaznamenány také autozomálně dominantní mutace nebo mutace vázané na chromozom X.10 V našem případě byla přítomna chromozomální abnormalita v podobě balancované chromozomální translokace, což je unikátní. Souvislost mezi EV a vyváženou chromozomální translokací nelze vyloučit a je třeba ji dále zkoumat.
Epidermodysplasia verruciformis je spojena se sníženou buněčnou imunitou.1,7 K tomu však pravděpodobně přispívají i neimunologické faktory s ohledem na vzácnost výskytu erupcí podobných EV u poruch imunity11 a také na její častou koinfekci s HPV typu 312 a její souvislost s EVER1/TCM6 a EVER2/TCM8.8 Léze podobné epidermodysplazii verruciformis byly hlášeny u několika imunosuprimovaných stavů, včetně infekce HIV,13 kombinovaného syndromu variabilní imunodeficience,14 deficitu IgM15 a CD4+ T-buněčné lymfocytopenie.11 Nález naší pacientky odpovídal posledně jmenovaným diagnostickým kritériím, protože měla chronicky nízký počet CD4 buněk 77/μl, negativní titry HIV a absenci alternativního vysvětlení lymfopenie. Mohli jsme ji tedy považovat za nemocnou EV, protože nízký počet CD4 je známou asociací. Její imunodeficitní stav by se možná dal připsat chromozomální translokaci, nicméně genetické lokusy obklopující chromozomální translokaci nebyly doposud identifikovány, takže tato hypotéza zůstává nepodložená. Nicméně u naší jinak zdravé pacientky nebylo nalezeno žádné vysvětlení, proč by buněčný deficit selektivně upřednostňoval kožní HPV infekci. Podle Zavattaro et al,5 by možnou příčinou mohla být přítomnost dalších genetických nebo environmentálních faktorů u pacientky, které ji predisponovaly k této konkrétní infekci.
Každý pacient s EV vyžaduje pečlivé celoživotní sledování z hlediska výskytu rakoviny kůže a edukaci ohledně přísného vyhýbání se slunci a ochrany.1 Mezi možnosti léčby lézí patří lokální terapie pomocí 5% imiquimodu, imunomodulátorů a kyseliny salicylové16,17; perorální izotretinoin18 a kombinace acitretinu a interferonu alfa.19 Byly navrženy také fyzikální ablační postupy, včetně kryoterapie tekutým dusíkem, elektrochirurgie, chirurgické excize a laserové terapie.20
Topická imunoterapie pomocí SADBE se původně používala k léčbě refrakterní alopecia areata a byla popsána také při léčbě resekabilních bradavic.21-24 V minulosti se ke kontaktní imunoterapii při léčbě bradavic používal 2,4-dinitrochlorbenzen, ale nyní se mu pro jeho mutagenní potenciál vyhýbáme.25 Dibutylester kyseliny skvarové a difenylcyklopropenon jsou v současné době upřednostňovanými kontaktními senzibilizátory, přičemž u refrakterních bradavic byla zaznamenána 60% míra řešení.26
Topická imunoterapie zahrnuje senzibilizaci pacienta vysoce koncentrovaným (2%) SADBE na malé ploše, dokud se neobjeví ekzémová dermatitida. Vyrážka signalizuje, že bylo dosaženo senzibilizace, a poté se na bradavice aplikuje SADBE o nižší koncentraci. Pozorování mírné kontaktní dermatitidy by nemělo být indikací k ukončení léčby, protože tento účinek je nedílnou součástí terapeutické odpovědi. Na SADBE nebyly hlášeny žádné závažné nežádoucí účinky; byl popsán erytém, deskvamace, edém, svědění a pálení.23
Mechanismus účinku SADBE není jasný. Nejčastěji navrhovanou teorií je vyvolání reakce přecitlivělosti IV. typu v bradavicích, která vede k jejich zničení. Jiní autoři předpokládají, že k odstranění bradavic dochází v důsledku nespecifické zánětlivé reakce. Argumentem ve prospěch druhé hypotézy je spontánní regrese neléčených bradavic u pacientů léčených SADBE na vzdáleném místě, což naznačuje mechanismus účinku mimo prostý buněčný proces.23
Epidermodysplasia verruciformis by měla být zahrnuta do diferenciální diagnózy u všech eruptivních, bradavičnatých, papulózních a plakových lézí, které se objeví u imunokompromitovaných jedinců. Kromě toho je třeba zvážit diagnózu idiopatické lymfocytopenie CD4+ T-buněk u každého pacienta s deficitem počtu CD4, který se projevuje rozsáhlou virovou, plísňovou nebo mykobakteriální infekcí s negativním HIV testem. Mělo by být také provedeno odpovídající vyhodnocení absolutního počtu CD4+. V našem případě byla vyslovena hypotéza, že pacientčina balancovaná chromozomální translokace souvisí s její lymfopenií a EV, ačkoli tuto souvislost je třeba ještě potvrdit. Je však pozoruhodné, že její syn nesl stejnou translokaci a má normální počet bílých krvinek a žádné známky plochých bradavic. Tento případ dokládá úspěšnost kontaktní imunoterapie při léčbě těchto rozsáhlých a často resekabilních lézí.