Thoracolumbalt junktionssyndrom

Thoracolumbalt junktionssyndrom kaldes også Maigne-syndrom eller dorsalt ramus-syndrom eller posterior ramus-syndrom. Det skyldes en uforklarlig aktivering af den primære deling af en bagvedliggende ramus af en rygmarvsnerve.

I mangel af radiologiske tegn stilles diagnosen klinisk.

Den thorakolumbale junktion (TLJ) består af bevægelsessegmenterne T10-11, T11-12 og T12-L1. Dette overgangsområde, der ligger mellem den thorakale og lumbale rygsøjle, er ofte kilden til et karakteristisk smertesyndrom, der er karakteriseret ved en henvisning af smerten i de relaterede dermatomer (T10 til L1).

Anatomi af posterior rami

De thorakolumbale primære rami deler sig efter få millimeter i mediale og laterale grene.

Den mediale gren løber dorsalt langs vinklen mellem de tværgående og zygapofyseale processer på den tilsvarende hvirvel og afgiver grene, der forsyner facetten på det pågældende niveau.

En anden inkonsekvent gren løber caudalt for at forsyne facetten på det underliggende niveau. Den mediale gren går derefter langs rygmarvsprocessen og forsyner periostet i både lamina og rygmarvsproces før den ender ved spidsen af sidstnævnte.

Den innerverer også multifidusmusklen, et eller to niveauer distalt fra deres vertebrale udgang.

Den laterale gren er rettet caudalt, lateralt og dorsalt, forsyner erector spinae og passerer gennem den thorakolumbale fascie to til fire niveauer caudalt til deres udgang, hvor den bliver overfladisk. Denne gren giver kutan innervation til det subkutane væv i lænden og balderne så distalt som til trochanter major.

Årsager til thorakolumbalt junctionssyndrom

Den mest almindelige årsag til thorakolumbalt junctionssyndrom er en mindre intervertebral dysfunktion ved thorakolumbalt junction.

Arten af denne dysfunktion er fortsat ukendt, selv om det er meget sandsynligt, at enten facetterne eller disken er involveret. Mere end nogen anden del af rygsøjlen er det thorakolumbale junktionssyndrom involveret i roterende bevægelser.

Dette kan føre til en overbelastning af bevægelsessegmentet, hvilket kan indlede diskus- eller facetdegeneration. Diskusherniation eller et kollaps af hvirvellegemet i T11, 12 eller L1 kan også være ansvarlig.

Andre årsager er indklemning af kutan dorsal ramus af L1, når den krydser iliakkammen og bliver overfladisk ved at perforere en stiv fibro-ossetunnel dannet af den thorakolumbale fascia foroven og kamkransen forneden.

På samme måde kan en indklemning af den laterale kutane gren af den iliohypogastriske nerve forårsage smerterne.

Klinisk præsentation

Afhænger af den involverede gren, kan smerterne henvise til

• Lavn (kutane dorsale rami)
• Læben (subcostal- eller iliohypogastrisk nerve)
• Lateral aspekt af hoften (laterale kutane rami af subcostal- eller iliohypogastrisk nerve)

Alle kombinationer af disse kliniske præsentationer er mulige.

Lavre rygsmerter er helt sikkert den mest hyppigt forekommende smerteklage. Smerterne er normalt spredt i den laterale del af lænden uden at svare nøjagtigt til et specifikt dermatom.

Sjældent er smerterne bilaterale.

Smerterne er normalt akutte, af mindre end 2 eller 3 måneders varighed, og de opstår ofte efter en roterende bevægelse af bagkroppen, langvarig anstrengende kropsholdning, løft og lejlighedsvis uden nogen åbenlyse udløsende faktorer.

Mindre hyppigt kan smerten have et mere kronisk forløb.

Smerten øges ofte ved kontralateral sidebøjning.

Ved undersøgelse er der smerte og ømhed i iliakalkammen på et punkt, som konsekvent er placeret syv centimeter fra midterlinjen. Tryk på dette punkt forårsager en skarp ulidelig smerte svarende til patientens klage.

Den modsatte iliac crest er almindeligvis upåvirket.

Pinch-roll-testen er normalt positiv. Den kan afsløres ved forsigtigt at gribe en hudfold mellem tommelfinger og pegefinger, løfte den væk fra stammen og rulle de subkutane overflader mod hinanden på en klemme- og rullemåde. På den involverede side viser det sig, at huden, der ligger over balden og iliac crest, er øm i forhold til den modsatte side.

Hyperalgesi er ansvarlig for denne test.

Undersøgelse af thoracolumbalt krydsningsområde kan give ømhed.

Den ramus posterior, der er påvirket, ender kutant og forårsager trofiske ændringer i huden, der betegnes cellulalgi, som består af fortykkelse eller knuder i huden og hårtab eller hævet puffet udseende.

Billeddannelse

Radiografisk er ikke medvirkende. MRI, CT og myelografi er ikke entydige.

Diagnostisk blokade

Smerterne bliver lindret ved injektion af lokalbedøvelse i det korrekte facetled. Denne diagnostiske procedure kan også være terapeutisk.

Behandling

Behandlingen omfatter indgift af antiinflammatoriske lægemidler, spinal manipulation og anæstesiblokke.