Abstract
Hjerne herniation i mellemøret er meget sjældent set. Ud over årsager som medfødte faktorer, traumer og infektioner kan tegmendefekt udvikles som følge af iatrogene hændelser sekundært til kronisk otitis media-kirurgi med eller uden kolesteatom. Da det kan medføre livstruende komplikationer, skal patienterne evalueres og overvåges for tegmendefekt. I denne artikel blev diagnosen og behandlingen af et tilfælde af hjerneherniation som følge af iatrogen tegmendefekt beskrevet sammen med relevant litteratur.
1. Indledning
Hjernevævsherniation gennem tegmen tympani-defekt er sjælden i otorhinolaryngologisk praksis. Selv om den for det meste afhænger af medfødte kraniegrundsdefekter, traumer, infektioner og tumorer, forekommer idiopatiske og iatrogene tilfælde også . De observeres normalt hos patienter, der har gennemgået en mastoidhuleoperation på grund af kronisk otitis media med eller uden kolesteatom . Forekomsten af encephalocele, der udvikles på grund af tegmen-defekt, er faldet med brugen af bredspektret antibiotika og den teknologiske udvikling inden for ørekirurgi . Selv om der ikke findes nogen standardkirurgiprotokol, er tre fremgangsmåder generelt acceptable: mellemfossatilgang, transmastoidtilgang og en kombination af begge . I denne case præsentation diskuteres diagnose og behandling af hjerneherniation gennem tegmendefekt udviklet efter mastoidkirurgi sammen med relevant litteratur.
2. Case præsentation
Indlagt på vores klinik med klager over udledning fra højre øre fra barndommen, hørenedsættelse, lejlighedsvise anfald af svimmelhed og smerter i ansigt og øre; en 33-årig kvinde, der gennemgik radikal mastoidectomi for kronisk otitis media med cholesteatom på et eksternt anlæg i maj 2012. Der blev observeret en voksende masse ca. 2 måneder postoperativt ved indgangen til den højre ydre øregang. Patienten havde ingen klager som f.eks. øreudflåd, svimmelhed eller epilepsi. Patienten henvendte sig til vores klinik ca. 10 måneder postoperativt. Hendes lægeundersøgelse viste en blød masseagtig læsion med en diameter på ca. 1,5 cm på den postersuperiørre væg ved indgangen til den højre ydre øregang (Figur 1). Der blev foretaget computertomografi af den tidsmæssige knogle og kraniel kontrast-MRI med kraniekontrast. CT viste en 13 mm stor defekt ved tegmen i højre tindingeben. MRI viste en 12 mm defekt ved det laterale segment af højre tegmen tympani og et nodulært signal på ca. mm, som var isointense med hjerneparenkym i alle sekvenser, der fyldte højre mellemøre og det proximale segment af den ydre øregang (figur 2). Det blev konstateret, at der var tale om en dural prolapsus og en fokal herniation af hjerneparenkym. Neurokirurgisk klinik blev konsulteret, og der blev planlagt en operation. Operationen blev ledsaget af neurokirurger. Efter at have sikret operationsstedet via transmastoid tilgang under generel anæstesi blev patienten henvist til neurokirurgisk team. Neurokirurgisk team udskrev det hernierede fibrotiske gliavævet (figur 3), der strakte sig til den ydre øregang, ved hjælp af bipolær kauteri. Der blev foretaget duraplastik med galea efter at have fastlagt knoglegrænserne. Der blev skabt en barriere med fibrinlim (Tisseel Kit). På grund af fraværet af perioperativ CSF blev sagen endnu en gang henvist til otorhinolaryngologisk team. Der blev taget transplantater fra konkyliebrusk og muskelfascia temporalis. Hullet blev oblitereret med brusktransplantater (figur 4). Der blev skabt et fladt plan ved at lægge transplantatet af muskelfascia temporalis på brusktransplantationerne. Holdbarheden blev forbedret med fibrinlim (Tisseel Kit) (figur 5), og operationen blev således afsluttet. Der var ingen komplikationer som f.eks. postoperativ otorrhoea, meningitis eller epilepsi. Patienten havde ingen klager ved opfølgninger i uge 1 og i månederne 1, 3, 6 og 15 postoperativt, og der blev ikke observeret nogen patologi på det hernierede segment gennem det defekte område.
En blød masse-lignende læsion er ved den postersuperiør væg af højre ydre øregangs indgang til den ydre øregang.
MRI- og CT-billeder af tegmendefekt og hernieret hjernevæv.
Hernieret fibrotisk gliavæv udskæres af det neurokirurgiske team.
Hulrummet udtømmes med brusktransplantationer.
Holdbarheden opretholdes ved hjælp af fibrinlim (Tisseel Kit).
3. Diskussion
Knoglerosion og duralskade kan observeres på grund af kronisk suppuration eller som en komplikation af mastoidkirurgi ved kronisk otitis media . I mange tilfælde er det vanskeligt at afgøre, om defekten er iatrogen eller et resultat af suppuration. Der er to forklaringer på mekanismen for knogledefekt forårsaget af kolesteatom: for det første forekomst af knogleresorption på grund af kolesteatom, som forårsager lokal iskæmi som følge af dets tryk på knoglevæggen, og for det andet forekomst af knogleerosion med inddragelse af inflammatorisk proces på grund af enzymatisk destruktion . Det blev observeret, at defekter var placeret i den anterosuperior del af petrusknoglen i 64 % af tilfældene af iatrogen oprindelse . Også i dette tilfælde blev der konstateret en defekt i den anterosuperior del af petrusknoglen, og desuden blev det observeret, at der udviklede sig en masse i den ydre øregang to måneder postoperativt. Disse resultater støtter den opfattelse, at denne defekt er iatrogen.
Usuelt anvendes der tre forskellige kirurgiske tilgange i tilfælde af meningoencephalocele på grund af tegmen-defekt: transmastoid tilgang, mellemfosset tilgang og en kombination af begge . Ved laterale og posteriore defekter af tegmen (tegmen antri) eller defekter, der er mindre end 1 cm, kan den transmastoide tilgang være det gunstige valg . En tilgang fra den midterste kraniefosse er den mest hensigtsmæssige ved forreste og mediale defekter af tegmen (tegmen tympani) eller store defekter på over 2 cm eller flere defekter . Musculus temporalis fascia og brusk kan anvendes alene som reparationsteknikker, eller defekten kan også understøttes med materialer som muskel, knogle og fibrinlim . Valget af disse materialer afhænger af kirurgens erfaring, defektstørrelse og mængden af hernieret hjernevæv . For det meste foretrækkes konkyliebrusk, fordi det er let at anvende, har en krøllet form og er let at forme, så det ligner den midterste kraniale fossa-base . I vores tilfælde blev transmastoid tilgang valgt under hensyntagen til lokaliseringen og defektstørrelsen (12 mm). Dura blev sikret med fibrinlim efter fjernelse af fibrotisk gliavæv, og defekten blev lukket med en kombination af konchalbrusk og fasciatransplantat.
Postoperative komplikationer såsom epileptiske anfald, CSF-lækage, forbigående iskæmisk anfald/slagtilfælde, sepsis og sensorineuralt høretab kan forekomme efter reparationen . Disse komplikationer blev imidlertid ikke observeret i vores tilfælde hverken i tidlige eller sene opfølgninger.
4. Konklusion
Alle patienter, der blev opereret på grund af kronisk otitis media med eller uden kolesteatom, skal evalueres for tegmen-defekt og hjernevæv eller duralstrukturer, der kan være herniateret gennem denne defekt under og efter operationen. Eventuelle defekter skal repareres med passende operationsmetoder og transplantationsmaterialer under hensyntagen til lokaliseringen og størrelsen af det defekte område.
Oplysning
Afhandlingen blev præsenteret på den 35th Congress of Turkish Otorhinolaryngology and Head & Neck Surgery, Antalya, Tyrkiet, 2-6 november 2013.
Interessekonflikter
Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter i forbindelse med offentliggørelsen af denne artikel.