När bör man överväga att kombinera ventral bråckkirurgi med bukplastik?
Samtidigt som det är viktigt att komma ihåg att ventral bråckkirurgi och bukplastik är två olika operationer, utförs de i samma område (nedre delen av buken) och tar itu med problem som ofta har ett gemensamt ursprung. Även om behovet av en operation kan drivas av bråckreparation är det oftast en säker och praktisk kombination att utföra den tillsammans med bukplastik.
Förutom att ha ett diagnostiserat ventralt bråck, oavsett orsak, är det två tillstånd som står för cirka 95 % av de patienter som är intresserade av att kombinera bråckkirurgi med bukplastik. Det ena tillståndet är förknippat med kvinnor som har fått ett eller flera barn, vilket lämnat dem med bristningar och en bukväggsmuskulatur som är permanent deformerad av att ha burit ett barn. Det andra är resultatet av massiv viktminskning, där patienten utvecklar veck av överhängande hud. I båda fallen krävs en bukplastik för att korrigera den stora och fula vävnaden och huden.
Ett ventralt bråck är den typ av bråck som vanligtvis kombineras med en bukplastik
Generellt sett är ett bråck ett tillstånd där ett inre organ lämnar sin omgivande vävnad och bildar en ficka eller säck. I det här fallet är ett ventralt bråck ett brott i bukväggen där tarm eller bukvävnad trycks ut genom brottet. Det finns flera möjliga orsaker, bland annat födelsefel, genetisk svaghet i väggen och oftast en svaghet som orsakas av bukoperationer som blindtarmsoperation och förlossning med kejsarsnitt. Ganska ofta kallas ventralbråck för incisionsbråck eftersom deras ursprung är relaterat till snitt (incisioner) från tidigare kirurgi. Bråck orsakade av snitt förekommer hos cirka 30 % av de patienter som har genomgått bukkirurgi.
Varför bråck är farliga
När ett inre organ glider ur sin vanliga position och bryter igenom sitt hålrum eller sin behållare av vävnad är det uppenbarligen inte en normal situation. Vanligtvis finns det smärta och mycket ofta någon form av dysfunktion i organet, till exempel en blockering. Ibland blir organet, särskilt tarmen, vriden eller på något sätt intrasslad så att det är avskuret från normal funktion och blodtillförsel. Detta är det så kallade ”strangulerade bråket”, vilket alltid är ett allvarligt medicinskt tillstånd som vanligtvis kräver omedelbar operation. Om det inte korrigeras kan det uppstå allvarliga komplikationer som infektion, vävnadsdöd och utsläpp av giftiga vätskor.
Kirurgi för reparation av ett ventralbråck
Som med de flesta former av bukkirurgi finns det två allmänna tillvägagångssätt för att reparera ett ventralbråck:
- Öppen kirurgi, där det område som ska opereras nås med relativt långa snitt över hudytan och ner till området för ventralbråket. Kirurgen opererar med det inre området exponerat – öppet – för direkt observation och luft.
- Laparoskopisk kirurgi, där ett fåtal (3-5) mycket små ”portar” (hål) skärs genom huden och vävnaden i buken för att göra det möjligt för laparoskopet och de kirurgiska verktygen att nå området för det ventrala bråket.
Nuförtiden föredrar man ofta det laparoskopiska tillvägagångssättet, eftersom det minimerar det kirurgiska traumat och förkortar återhämtningsperioden. En patient med en historia av bukkirurgi och möjliga komplikationer från vävnadshäftning och tidigare snitt kanske dock inte är en kandidat för laparoskopisk kirurgi.
När det gäller att reparera ett bråck gör varken öppna eller laparoskopiska tillvägagångssätt något för utseendet på vävnad och hud. Målet är att reparera bråckområdet, inte att göra justeringar i bukens vävnad eller fett. Den typen av arbete är ett separat ingrepp, abdominoplasty, vilket är anledningen till att de två operationerna ibland kombineras men oftast utförs av olika kirurger.
Abdominoplasty
Abdominoplasty är huvudsakligen omformning av bukens hud, muskler och fettvävnad, vanligen genom att man tar bort hud och fettvävnad. Detta är en rent kosmetisk operation, även om den kombineras med bråckreparation.
Den vardagliga benämningen för bukplastik – ”tummy tuck” – tenderar tyvärr att trivialisera operationen. Även om det är ett vanligt och säkert kirurgiskt ingrepp är det ändå en allvarlig operation som kräver 1 till 5 timmars vistelse i operationssalen, lokal- eller allmänbedövning, flera veckors återhämtning och medför risker precis som alla andra relativt stora operationer.
Komplett eller partiell bukplastik
Det primära snittet för bukplastik är ett horisontellt snitt från tvärs över midjan över blygdbenet. Vid en fullständig bukplastik gör kirurgen vanligtvis också ett snitt för att frigöra navelområdet från den omgivande huden. Vid partiell bukplastik är det första snittet mindre och mängden åtstramning och avlägsnande av fett är mindre.
När de primära snitten är gjorda lösgörs huden från den underliggande vävnaden och musklerna och fascierna i bukområdet skärs av eller sys för att strama upp dem. Mycket ofta skärs överflödigt fett ut eller avlägsnas numera genom fettsugning. Slutligen skärs huden till för att passa bukens nya form och hudens ändar sys ihop.
Den slutliga sutureringen av huden är ett känsligt arbete; vissa skulle kunna säga en konstform, eftersom skillnaden kan vara en mycket synlig och permanent suturlinje, eller en som blir nästan osynlig under ett år eller två. Emellertid är bukplastiksnittets läge, strax ovanför bäckenet, vanligtvis inte synligt ens när man bär en tvådelad baddräkt.
Rekonvalescensen efter en bukplastik liknar den för vilken bukoperation som helst. Tunga lyft eller ansträngande aktiviteter, inklusive de flesta sporter, rekommenderas inte under flera veckor efter operationen. Det finns alltid en möjlighet till infektion eller blodproppar. Hur lång tid det tar att återhämta sig beror på individen, dennes hälsotillstånd och operationens omfattning, men full återhämtning tar ofta tre till sex månader.
Vilka typer av tillstånd lämpar sig typiskt för en kombination av ventralbråck och en bukplastik?
I många avseenden har en ventralbråckreparation och behovet av en bukplastik vissa gemensamma tillstånd. De är båda resultatet av sträckning och tryck på hud, bukvävnad och muskulatur som försvagar bukväggarna. Det spelar ingen större roll om sträckningen orsakades av att bära en bebis eller av att bära överdrivet bukfett, resultatet kan vara mycket likartat – bukväggen blir benägen för bråck.
På liknande sätt är de två mest typiska förhållandena förlossning med kejsarsnitt och massiv viktnedgång. De lämnar ofta redan försvagade muskler, vävnader och hud i buken i ett bräckligt tillstånd. Att utveckla, eller åter utveckla, ett bråck är relativt vanligt. Det är en stor anledning till att det ofta är vettigt att en operation för att åtgärda ett bråck följs av en operation för att stabilisera bukväggen och strama upp den täckande huden och vävnaden i buken genom bukplastik.
Kvinnor med en- eller flerbarnsfödslar kan utveckla ett ventralt bråck relaterat till sin graviditet eller förlossning med kejsarsnitt
En av effekterna av en förlossning är, av uppenbara skäl, att huden, fascierna och muskulaturen i buken och de övre höfterna sträcks ut. En del av dessa rynkor och förvrängningar försvinner efter förlossningen eller kan minskas genom träning, men ibland blir de permanenta eller ökar med ytterligare förlossningar. Vissa kvinnor anser att ”sträckmärken” är fula, vilket gör dem till kandidater för bukplastik.
Umbilikala bråck kan utvecklas eller växa sig större under graviditeten
Kopplat med sträckningen av buken kan barnafödandet ge upphov till ett navelbråck, ett bråck som involverar resten av navelsträngen. Ungefär 10 % av kvinnorna har redan en mild form av navelbråck – den ”utåtriktade” naveln, som kan bli utsträckt och pressad till ett betydande navelbråck under graviditeten. Mycket vanligare är dock ventralbråck i samband med C-sektionsförlossning.
C-sektionsbråck och reparation av buken
Samtidigt som ett ventralbråck kan uppstå i samband med vilken bukoperation som helst är det vanligast med C-sektion (kejsarsnittsförlossning). Det är faktiskt en av de allvarligaste riskerna med det ingreppet och förekommer hos ungefär 10 % av patienterna. Den typiska kejsarsnittsoperationen sker främst genom ett horisontellt ”bikinisnitt” (längs linjen överst på en typisk bikini), som tekniskt sett kallas Pfannenstielsnitt. När huden väl har skurits upp krävs det vanligtvis ett vertikalt snitt för att komma åt barnet, genom vilket bukens muskler och fascia delas upp. Detta snitt resulterar med största sannolikhet i en utbuktning i underlivet som senare kan innehålla ett ventralt bråck.
I allmänhet tar det en viss tid innan bråcket utvecklas, allt från månader till år. Det märks vanligtvis som en knöl eller ett upphöjt område nära området ovanför det horisontella snittet vid kejsarsnittet. Det kan finnas eller inte finnas smärta eller ömhet i samband med knölen, men den bör kontrolleras av en läkare så snart som möjligt.
Massiv viktminskning
I dessa dagar när många människor kämpar mot fetma och särskilt morbid fetma där medicinska tillstånd som är relaterade till vikten redan har dykt upp, genomgår människor olika tillvägagångssätt – diet, bariatrisk kirurgi, sjukgymnastik – för att förlora en massiv mängd vikt så snabbt som möjligt. Resultatet, när tillvägagångssätten fungerar, är hud- och fettveck som hänger av från mellangärdet. Många överviktiga personer är redan kandidater för bukplastik.
Fetma i sig självt bidrar till risken för ett ventralbråck. År av att bära extra framskjuten vikt i bukområdet har en tendens att försvaga musklerna och bukväggen som så småningom kan leda till lös, svag eller trasig vävnad och ett ventralbråck. Vissa människor upptäcker bråket först efter att de gått ner i vikt i betydande omfattning.
En annan ganska vanlig orsak till bråck i samband med fetma är resultatet av bariatrisk kirurgi, där olika tekniker används för att minska magsäckens storlek och/eller kringgå en del av matsmältningsprocessen. Upp till 20 procent av alla patienter som genomgått öppen bariatrisk kirurgi utvecklar ett incisionsbråck. När bariatrisk kirurgi utförs med laparoskopi är risken för bråck mycket lägre.
Varför kombinera bukplastik och ventralbråckreparation?
Med tanke på att bråcket är ett medicinskt tillstånd (som täcks av försäkringen) och bukplastik (kosmetisk kirurgi som inte täcks av försäkringen) kan det i vissa fall vara vettigt att kombinera operationerna när det gäller att kombinera kostnader samt återhämtningstid. Det vill säga att patienten genomgår endast en operation och en sjukhusvistelse för båda ingreppen. Denna kombination konsoliderar återhämtningen, sjukgymnastiken och behovet av att ordna hjälp i hemmet och ledighet från arbetet.