Du har känt hundratals patienter precis som Glenda Jimmo. Äldre, diabetiker, flera olika typer av sjukdomar. Men denna äldre kvinna från Vermont och fyrabarnsmamma kommer för alltid att vara känd i historien som den som kämpade mot den federala regeringen, vid 76 års ålder, och vann. Jimmo var den ledande käranden i en grupptalan från 2011 som syftade till att utvidga Medicares kriterier för att täcka sjukgymnastik och annan vård som ges av kvalificerad personal. Den 24 januari 2013 godkände US District Court for the District of Vermont ett förlikningsavtal i målet Jimmo mot Sebelius, där käranden hävdade att Medicare-entreprenörer tillämpade en ”förbättringsstandard” på ett olämpligt sätt när de gjorde bedömningar av ersättningsanspråk för Medicare-täckning som omfattar kvalificerad vård. Den historiska uppgörelsen, som kallas Jimmo-avtalet, har hyllats som en seger för Medicare-förmånstagare som får behandling för kroniska sjukdomar och funktionshinder.
Men vänta, måste inte patienterna visa framsteg för att kvalificera sig för kvalificerad behandling? Många av oss i rehabiliteringsvärlden hade det inpräntat i våra hjärnor att patienterna måste visa framsteg för att kvalificera sig för Medicare-täckning. Enligt CMS uppdatering efter Jimmo-avtalet:
Visst skulle en förväntad förbättring vara ett rimligt kriterium att ta hänsyn till när man utvärderar till exempel en ansökan där målet med behandlingen är att återställa en tidigare förmåga, men Medicare-politiken har sedan länge erkänt att det också kan finnas specifika fall där ingen förbättring förväntas, men där kvalificerad vård ändå krävs för att förhindra eller bromsa försämring och för att bibehålla en förmånstagare på den maximalt genomförbara funktionsnivån. I föreskrifterna i 42 CFR 409.32(c) anges till exempel i kriterierna för vårdnivå för SNF-täckning att ”… patientens återhämtningspotential inte är den avgörande faktorn när det gäller att avgöra om kvalificerade tjänster behövs. Även om fullständig återhämtning eller medicinsk förbättring inte är möjlig kan en patient behöva kvalificerade tjänster för att förhindra ytterligare försämring eller bevara nuvarande förmåga.”
– https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/SNFPPS/Downloads/Jimmo-FactSheet.pdf
Detta är vad vi nu kallar ”underhållsbehandling”.
Som Medicare förnekar att dess lagar och förordningar någonsin har gett stöd för införandet av en ”förbättringsstandard” när det gäller att avgöra om kvalificerad vård krävs för att förhindra eller bromsa en försämring av en patients tillstånd, har de ändå gått med på att uppdatera de programhandböcker som används av Medicare-entreprenörer som var otydliga på den punkten. De klargjorde att täckningen för kvalificerade tjänster inte beror på mottagarens återhämtningspotential, utan att täckningen snarare beror på om kvalificerad vård krävs.
Efter uppdateringarna inledde CMS en utbildningskampanj för entreprenörer, domare, vårdgivare och leverantörer. Medicare kritiserades senare för att inte ha genomfört den utlovade utbildningskampanjen för att informera intressenterna på ett adekvat sätt, och många administratörer och terapeuter inom långtidsvården är fortfarande idag inte medvetna om täckningens tillgänglighet och krav.
Under tiden lever Jimmo och mår bra i Vermont, och såvitt jag hörde får hon fortfarande kvalificerad terapi i hemmet för att bibehålla sitt tillstånd. Tack, fru Jimmo, för att du banar väg för amerikanska äldre att få den kvalificerade vård de behöver och förtjänar.
Nyfiken på att läsa mer om Jimmo och förlikningens inverkan på kvalificerade tjänster? Dessa är användbara källor för ytterligare information om Jimmo-förlikningen och patientvård:
Seagrove Rehab Partners kan inte bara utbilda ditt team om vilka tjänster som omfattas, utan vi tillhandahåller även journalgranskningar för att bedöma dokumentationen och erbjuder fortlöpande tillsyn för att se till att dina invånare får den vård de behöver och att tjänsterna ersätts. Korrekt dokumentation är avgörande för att stödja behovet av kvalificerad terapiintervention, eftersom den fastställer varför det kliniska och kritiska tänkandet hos en terapeut krävs, så att patienter som Jimmo kan dra nytta av täckta behandlingar för att bibehålla sin nuvarande funktionsnivå och livskvalitet.
Författat av: Elizabeth Johnson, PT, CDP, RAC-CT, Regional Vice President, Seagrove Rehab Partners