Abstract
Hjärnbråck i mellanörat är mycket sällsynt. Förutom orsaker som medfödda faktorer, trauma och infektion kan tegmendefekt utvecklas till följd av iatrogena händelser sekundärt till kronisk otitskirurgi med eller utan kolesteatom. Eftersom det kan orsaka livshotande komplikationer måste patienterna utvärderas och övervakas med avseende på tegmendefekt. I denna artikel beskrivs diagnos och behandling av ett fall av hjärnbråck på grund av iatrogen tegmendefekt tillsammans med relevant litteratur.
1. Introduktion
Hjärnvävnadsherniation genom tegmen tympani-defekt är sällsynt i otorhinolaryngologisk praxis. Även om det oftast beror på medfödda skallbasdefekter, trauma, infektion och tumörer förekommer även idiopatiska och iatrogena fall . De observeras vanligen hos patienter som genomgått en mastoidhålskirurgi på grund av kronisk otitis media med eller utan kolesteatom . Förekomsten av encefalocele som utvecklas på grund av tegmendefekt minskar med hjälp av bredspektrumantibiotika och teknisk utveckling inom öronkirurgi . Även om det inte finns något standardkirurgiskt protokoll är tre tillvägagångssätt i allmänhet godtagbara: tillvägagångssätt i mittfossan, transmastoid tillvägagångssätt och en kombination av båda . I denna fallpresentation diskuteras diagnos och behandling av hjärnbråck genom tegmendefekt som utvecklats efter mastoidkirurgi tillsammans med relevant litteratur.
2. Fallpresentation
Införd till vår klinik med klagomål på utflöde från höger öra från barndomen, hörselnedsättning, tillfälliga attacker av yrsel och smärta i ansiktet och örat; en 33-årig kvinna som genomgick en radikal mastoidektomi för kronisk otitis media med kolesteatom vid en extern anläggning i maj 2012. En växande massa observerades cirka 2 månader postoperativt vid ingången till den högra yttre hörselgången. Patienten hade inga besvär såsom öronutflöde, yrsel eller epilepsi. Patienten sökte sig till vår klinik cirka 10 månader postoperativt. Hennes läkarundersökning visade en mjuk massaliknande lesion med en diameter på cirka 1,5 cm vid den posterosuperiora väggen vid ingången till höger yttre hörselgång (figur 1). Temporala benens datortomografi och kranial kontrast-MRI utfördes. CT visade en 13 mm stor defekt vid tegmen i höger tinningben. MRT visade en 12 mm stor defekt vid laterala segmentet av höger tegmen tympani och en nodulär signal på ca mm, som var isointensiv mot hjärnparenkymet i alla sekvenser som fyllde det högra mellanörat och proximala segmentet lodge av den yttre hörselgången (figur 2). Massan fastställdes vara dural prolapsus och fokal herniation av hjärnparenkym. Neurokirurgisk klinik konsulterades och operation planerades. Operationen åtföljdes av neurokirurger. Efter att ha säkerställt operationsstället genom transmastoid approach under allmän anestesi hänvisades patienten till neurokirurgiska teamet. Neurokirurgiska teamet avlägsnade den hernierade fibrotiska gliavävnaden (figur 3) som sträckte sig till den yttre hörselgången med hjälp av bipolär cautery. Duraplasty med galea utfördes efter att bengränserna fastställts. En barriär skapades med fibrinlim (Tisseel Kit). På grund av avsaknaden av perioperativ CSF remitterades fallet till otorhinolaryngologiteamet en gång till. Transplantat togs från konchalbrosk och fascia från temporalismuskeln. Håligheten täpptes till med brosktransplantat (figur 4). Ett plant plan skapades genom att lägga temporalismuskelns fasciatransplantatet på brosktransplantaten. Hållbarheten förbättrades med fibrinlim (Tisseel Kit) (figur 5), och därmed var operationen avslutad. Det förekom inga komplikationer såsom postoperativ otorré, meningit eller epilepsi. Patienten hade inga klagomål vid uppföljningar vid vecka 1 och månaderna 1, 3, 6 och 15 postoperativt och ingen patologi observerades vid det hernierade segmentet genom det defekta området.
En mjuk massaliknande lesion finns vid den posterosuperiora väggen av höger yttre hörselgångs ingång.
MRI- och CT-bilder av tegmendefekt och bruten hjärnvävnad.
Härnad fibrotisk gliavävnad excideras av neurokirurgiskt team.
Håligheten utplånas med brosktransplantat.
Hållbarheten bibehålls med fibrinlim (Tisseel Kit).
3. Diskussion
Ben erosion av benet och duralskador kan observeras på grund av kronisk suppuration eller som en komplikation av mastoidkirurgi vid kronisk otitis media . I många fall är det svårt att avgöra om defekten är iatrogen eller ett resultat av suppuration. Det finns två förklaringar till mekanismen för benfel som orsakas av kolesteatom: för det första uppstår benresorption på grund av kolesteatom, vilket orsakar lokal ischemi till följd av trycket på benväggen, och för det andra uppstår benerosion med inblandning av inflammatorisk process på grund av enzymatisk förstörelse . Defekter observerades vara lokaliserade i den anterosuperiora delen av petrusbenet i 64 % av fallen med iatrogent ursprung . Även i detta fall upptäcktes en defekt i den anterosuperiora delen av petrusbenet och dessutom observerades att en massa utvecklades vid den yttre hörselgången två månader efter operationen. Dessa fynd stöder uppfattningen att etiologin för denna defekt är iatrogen.
Ovanligtvis används tre olika kirurgiska tillvägagångssätt vid meningoencefalocele på grund av tegmendefekt: transmastoid tillvägagångssätt, tillvägagångssätt i mellangården och en kombination av båda . För laterala och posteriora defekter i tegmen (tegmen antri) eller defekter som är mindre än 1 cm kan transmastoidmetoden vara det bästa valet . Ett tillvägagångssätt i den mellersta kranialgropen är lämpligast för främre och mediala defekter i tegmen (tegmen tympani) eller stora defekter på över 2 cm eller flera defekter . Musculus temporalis fascia och brosk kan användas ensamma som reparationstekniker eller så kan defekten också stödjas med material som muskel, ben och fibrinlim . Valet av dessa material beror på kirurgens erfarenhet, defektens storlek och volymen av den hjärnvävnad som har fått ett bråck . Oftast föredrar man brosk från skalle, eftersom det är lätt att använda, har en krökt form och är lätt att forma som liknar basen i den mellersta kranialfossan . I vårt fall valdes transmastoid tillvägagångssätt med hänsyn till lokaliseringen och defektens storlek (12 mm). Dura säkrades med fibrinlim efter avlägsnande av fibrotisk gliavävnad och defekten stängdes med en kombination av konchalbrosktransplantat och fasciatransplantat.
Postoperativa komplikationer som epileptiska anfall, CSF-läckage, transitorisk ischemisk attack/stroke, sepsis och sensorineural hörselnedsättning kan förekomma efter reparationen . Dessa komplikationer observerades dock inte i vårt fall varken vid tidig eller sen uppföljning.
4. Slutsats
Alla patienter som genomgått operation på grund av kronisk otit med eller utan kolesteatom måste utvärderas med avseende på tegmendefekt och hjärnvävnad eller duralstrukturer som kan herniseras genom denna defekt under och efter operationen. Eventuella defekter måste repareras med lämpliga operationsmetoder och transplantatmaterial med hänsyn till lokaliseringen och storleken på det defekta området.
Offentliggörande
Artikeln presenterades vid den 35:e kongressen för turkisk otorinolaryngologi och huvud- &halskirurgi, Antalya, Turkiet, 2-6 november 2013.
Interessentkonflikter
Författarna förklarar att det inte finns några intressekonflikter i samband med publiceringen av denna artikel.