Det är rimligt att säga att praktikanter och konsulter som inte är näthinnespecialister är lite rädda för de så kallade syndromen med vita punkter i näthinnan. Det är lätt att förstå varför det är så, eftersom nästan alla uveitspecialister beskriver syndromen på något eller till och med helt olika sätt och ofta tävlar med varandra för att få sina egna termer accepterade i publicerad litteratur.
Det finns också argument för hur vissa tillstånd ingår i ett spektrum och hur vissa står för sig själva. Sedan finns det argument om hur viktiga vart och ett av dessa argument är i sin tur. Jag ska försöka förenkla detta så mycket som möjligt.
De tre distinkta syndromen
Birdshot retinochoroidopathy
Ett gammaldags hagelgevär laddat med fågelskottskulor har en ganska bred spridning som var tänkt att kompensera för det svårt att träffa ett rörligt mål som är en fågel i luften. Punkterna som hittas i detta tillstånd varierar i storlek, liksom kulorna, men är i allmänhet omkring en kvarts till en halv skivdiameter i oval form med sin axel pekande mot bakre polen. Skadorna är mestadels koncentrerade till själva polen med ökande avstånd från makula vilket resulterar i en omvänt proportionell koncentration och ett omvänt proportionellt antal prickar. De är gräddgula och finns i den djupa näthinnan och den ytliga aderhinnan och blir inte pigmenterade, därav det tidigare alternativa namnet ”vitilig retinokoroidopati” (se figur 1). Eftersom sjukdomen är posteriort finns det alltid vitrit och cystoidt makulaödem är mycket vanligt, medan främre kammarceller är mer sällsynt.
Figur 1: Birdshot retinochoridopati.
Interessant nog är det en sjukdom som drabbar vita människor nästan universellt med den berömda associationen med HLA-A29 som ger en relativ risk på 224 för en patient som lider av birdshot. Det fascinerande är dock att HLA-A29 i sig självt är vanligast bland svarta sydafrikaner och sällsynt bland vita, vilket tyder på att någon form av ännu ej upptäckt utlösande faktor måste spela in. Sjukdomen är notoriskt aggressiv och kräver vanligtvis lika aggressiv immunosuppression. Så, i, sammanfattning tänk dig en aggressiv vit person i medelåldern som bär ett hagelgevär laddat med fågelskott som är ungefär en kvarts skivdiameter i storlek och som avfyrar ett skott mot någons makula.
Figur 2: Serpiginös choroidit.
Serpiginös choroidit
Serpiginös betyder ”ormliknande” och används i det här sammanhanget för att beskriva hur lesioner till en början bildas runt disken och när ytterligare lesioner utvecklas blir de vita prickarna till en massa medusaliknande vita ormar som sträcker sig från disken i olika riktningar, men oftast i en båge runt makula (se figur 2). Eftersom det är en sjukdom med återfall med stopp-start och viloperioder finns det vanligen mycket lite av posteriora inflammatoriska tecken och det främre segmentet är alltid lugnt. Detta är faktiskt den viktigaste metoden för att skilja den från den viktigaste differentialdiagnosen, toxoplasma retinochoroiditis, där den inflammatoriska aktiviteten vanligtvis är mycket betydande. Liksom vid fågelskador tycks vita personer i medelåldern vara den huvudsakliga gruppen som drabbas, även om andra rasgrupper drabbas i mindre utsträckning.
De nya gräddvita förlängningar av ormen som bildas från tid till annan bleknar till ett vitt ärr, vanligen med pigmentering, och syftet med behandlingen är att undertrycka återfall för att bevara fovean så länge som möjligt. Vissa förespråkar att man använder immunosuppression endast under skov för att dämpa deras effekt och andra förespråkar att man använder immunosuppression för att förhindra skov överhuvudtaget, även om graden av immunosuppression som krävs för att göra detta vanligen är av hög klass. Sammanfattningsvis kan man tänka sig ännu en medelålders vit person med en hoprullad orm runt huvudet som i små steg rör sig närmare och närmare deras skräckslagna ansikte.
Acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy (APMPPE)
Detta är ett tillstånd som drabbar yngre, återigen huvudsakligen vita personer, med en genomsnittlig debutålder på 26 år och en lätt manlig preponderans på 1,2:1. Det kallas vanligen ”AMPEE” i talad engelska, men det första ”P” utelämnas eftersom detta gör det omöjligt att uttala det som ett ord. Till skillnad från de andra två ovan nämnda tillstånden är detta ett systemiskt tillstånd där en prodromal virussjukdom är vanligt förekommande och andra systemiska symtom som hörselsymtom, meningism, lymfadenopati och tarmbesvär också kan förekomma.
”Placoid” betyder tallriksliknande, som i en hushållstallrik, och det gör det då lätt att visualisera dessa lesioner som stora runda gula lesioner där centrum är något upphöjt som uppträder vid den bakre polen och är vanligen ungefär en halv till en hel skivdiameter breda och involverar den djupa näthinnan (se figur 3).
Figur 3: Akut posteriör multifokal placoid-pigmentepitelepitelopati.
Sjukdomen är självbegränsande i de allra flesta fall och brinner ut av sig själv på några veckor med gamla lesioner som lägger sig och nya lesioner som dyker upp, inte helt olikt en skogsbrand efter ett blixtnedslag i Yellowstone National Park. Läsionerna lägger sig och lämnar för det mesta ett pigmenterat ärr i nivå med det retinala pigmentepitelet (RPE). I likhet med parkens brandmän i Yellowstone har man vanligen låtit branden efter spontana blixtnedslag brinna ut av sig själv, såvida den inte visar tecken på att sprida sig till att omfatta viktiga parkens faciliteter, som fovea i det här fallet, eller att vara en sällsynt typ av brand som blir kronisk och riskerar att orsaka stor förstörelse för parken, vilket inträffade 1988. Därför avråder man i allmänhet från att använda immunosuppression om inte sjukdomen verkar ha sitt typiska självbegränsande förlopp. Sammanfattningsvis kan man tänka sig en ung vit man som tappar stora gula tallrikar som han försöker torka och som återhämtar sig från en virussjukdom och inte mår särskilt bra.
Spektrumet av vita prickar
De andra syndromen med vita prickar är kanske lättast att förstå som en del av ett spektrum, även om vissa sticker ut och kommer att behandlas separat. Dessa syndrom förekommer karakteristiskt hos unga vita myopiska kvinnor övervägande och har vanligen ingen effektiv behandling eller ibland inget behov av behandling. Hela detta spektrum kallas ibland för ”medicinsk näthinneornitologi”, eftersom man diskuterar mycket om när vissa fåglar är tillräckligt utmärkande för att bilda en art, även om detta i slutändan är mest akademiskt, även om det är mycket intressant. Bill Oddie hade trots allt sitt eget TV-program.
Acute idiopathic blind spot enlargement syndrome (AIBSE)
Detta är det mildaste tillståndet i detta spektrum och består, som namnet antyder, av en ensidigt förstorad blind fläck vid perimetri utan svullnad av skivan eller något annat tecken över huvud taget. Detta tillstånd kan fluktuera med tiden, bli bättre eller sämre, och kan sällan påverka det andra ögat också. Det finns en uttalad relativ afferent pupillär defekt (RAPD) och fotopsi närvarande på det drabbade ögat.
Figur 4: Akut zonal ockult yttre retinopati.
Akut zonal ockult yttre retinopati (AZOOR)
Detta tillstånd kan bäst ses som en sämre version av AIBSE. Det är vanligare bilateralt än AIBSE och fotopsi är värre och beskrivs som ganska påträngande. Synfältsdefekten är återigen en utvidgning av den blinda fläcken, men prognosen är med tiden snarare sämre än bättre. Trots detta är RAPD något mindre uttalad än vid AIBSE. Även om det till en början inte finns något att se, därav ordet ockult i namnet, finns det med tiden vanligen en viss grad av depigmentering av RPE och bildning av benstubbar i det drabbade området, tillsammans med retinal atrofi (se figur 4). Faktum är att retinitis pigmentosa är den viktigaste differentialdiagnosen i den senare fasen av AZOOR, liksom cancerassocierad retinopati och melanomassocierad retinopati i den tidiga fasen.
Figur 5: Akut ringformig yttre retinopati.
Akut annulär yttre retinopati (AAOR)
Detta tillstånd liknar AZOOR i det avseendet att patienterna uppvisar en förstorad blind fläck med fotopsi, men till skillnad från AZOOR eftersom skadan inte syns förrän månader eller år efter det att episoden har startat, i form av RPE-förändringar och retinal atrofi. Patienter med AAOR uppvisar en expanderande ring av näthinneinflammation centrerad kring diskusskivan (se figur 5), som sedan expanderar utåt och lämnar kvar skadad näthinna och RPE, vilket inte är alltför olikt AZOOR i sen fas. Så AAOR kan ses som en icke-okult aggressiv brush fire-variant av AZOOR.
Figur 6: Multiple evanescent white dot syndrome.
Multiple evanescent white dot syndrome (MEWDS)
Evanescent beskrivs av min Oxford English Dictionary som ”försvinnande eller sannolikt försvinnande”. Det i särklass vanligaste felet är att förväxla ”evanescent” med ”effervescent” som antyder något sprudlande. Dessa prickar är inte sprudlande på något sätt, även om de försvinner spårlöst. Det är först och främst lämpligt att överväga hur detta tillstånd liknar de andra i spektrumet. Det är vanligtvis unilateralt, är förknippat med en RAPD och en förstorad blind fläck vid perimetrisk testning och patienterna rapporterar fotopsi. Till skillnad från de andra är det vanligt med en prodromal virussjukdom, som kanske liknar APMPEE som ligger utanför denna gruppering, och naturligtvis förekommer de patognomoniska evanescenta vita prickarna som inte finns i de andra tillstånden (se figur 6). Dessa prickar är små, cirka 100 mikrometer stora, vita och som namnet antyder (nu när vi vet vad det betyder) försvinner de. Detta är avgörande för att skilja dem från andra tillstånd som inte försvinner, t.ex. APMPEE, där lesionerna lämnar ett ärr. Lätt bakre glaskroppsinflammation och periphlebit kan förekomma. Förvirrande nog sägs det att dessa patienter ibland ”fortsätter” att utveckla AZOOR eller AIBSE, men i själva verket är detta fenomen förmodligen ytterligare ett bevis på att dessa tillstånd alla delar någon dold etiologisk faktor och att de alla är olika sidor av ett flersidigt mynt.
Akut makulär neuroretinopati (AMN)
AMN liknar AIBSE i det avseendet att det vanligen finns ett unilateralt scotom, även om detta till skillnad från AIBSE är lokaliserat runt det perifoveala området och inte representerar en utvidgning av den döda fläcken. Vid rödfri belysning av näthinnan kan man ibland se kilformade lesioner runt fovean som representerar en defekt i nervfiberskiktet. Det är möjligt att det orala p-pillret eller intravenös adrenerg baserad chorioretinal vasokonstriktion kan vara potentiella orsaker, även om detta, liksom många aspekter av dessa tillstånd, är föremål för debatt.
Figur 7: Multifokal choroidit med panuveit.
Andra vita punktsyndrom
Multifokal choroidit med panuveit (MCP)
Detta är ett bilateralt inflammatoriskt tillstånd som, i likhet med det ovan beskrivna spektrumet, är vanligast hos unga myopiska vita kvinnor. Nya lesioner är gräddgula och är förknippade med inflammation i form av glaskroppsceller och -rester, cystoidt makulaödem och periphlebit. Äldre lesioner bildar vita utstansade ärr med pigmenterade kanter och det peripapillära området är en vanlig plats för dessa ärr, som vanligtvis mäter en tredjedel till en hel skiva i diameter (se figur 7). Om de peripapillära lesionerna är färska ses en svullen skiva tillsammans med nedsatt färgseende. Som namnet antyder finns det möjlighet till inflammation i såväl främre som bakre segmentet och det är av största vikt att behandla detta för att uppnå ett bra resultat. I vissa fall är det möjligt att avbryta immunosuppressionen efter en period av kontroll, medan tillståndet i andra fall är så kroniskt att detta inte är möjligt. Om tillståndet är helt inaktivt och aldrig visar sig vara aktivt är den viktigaste differentialdiagnosen förmodat okulärt histoplasmosesyndrom.
Punctate inner choroidopathy (PIC)
Om lesionerna är få till antalet och är grupperade kring fovea sägs patienterna lida av PIC, som i alla avseenden är en undergrupp till MCP. Anledningen till att det finns mycket lite, om ens någon, vitrit beror huvudsakligen på antalet inblandade lesioner snarare än att det är en annan sjukdomsenhet. Eftersom det perifoveolära området är så direkt påverkat är de främsta orsakerna till visuell morbiditet vid detta tillstånd skador som påverkar fovea direkt, vilket kan behandlas med immunosuppression om det fångas upp i den akuta fasen, eller utveckling av ett choroidalt neovaskulärt membran, vilket kan behandlas med anti-VEGF-medel på sedvanligt sätt.
Perifer multifokal choroioretinit
Detta är en undergrupp av MCP där det finns många perifera tätt packade multifokala ärr. Sarkoidos tros vara en orsak till detta och vissa författare menar att sarkoidos faktiskt kan vara en viktig etiologisk faktor för tillstånden inom MCP-spektrumet.
Figur 8: Progressiv subretinal fibrosis och uveitssyndrom.
Progressiv subretinal fibrosis och uveitssyndrom
Som PIC är en liten lokaliserad variant av MCP, så är progressiv subretinal fibrosis och uveitssyndrom dess stora stygga kusin från en annan stad. MCP kan utvecklas till ett stadium där ett subretinalt gliotiskt blad bildas, som långsamt sträcker sig över bakre polen och om det lämnas okontrollerat kan och kommer så småningom att involvera fovean (se figur 8). Aggressiv immunosuppression är det som gäller, men även då är det mycket svårt att stoppa lesionen från att expandera.
Retinell pigmentepitelit (Krill’s Disease)
Detta tillstånd kännetecknas av förvrängd central syn hos unga vuxna, vanligtvis efter en virusinfektion. Undersökningen avslöjar mycket små mörka fläckar i nivå med den yttre näthinnan, omgivna av en gul eller orangefärgad halo. Under det akuta stadiet kan vätska ansamlas under den neurosensoriska näthinnan. Efter några veckor försvinner denna vätska och permanenta RPE-ärr lämnas kvar.
Unilteral akut idiopatisk makulopati
Denna sällsynta unilaterala sjukdom uppträder efter en influensaliknande sjukdom, likt flera av de andra tillstånden, och består av en central näthinneförhöjning med RPE-rubbning med OCT-scanning som avslöjar yttre näthinneförtjockning likt den som ses vid Bests sjukdom, även om Bests sjukdom förstås är bilateral. En annan särskiljande faktor är förekomsten av enstaka glaskroppsceller vid unilateral akut idiopatisk makulopati, medan dessa återigen saknas vid Bests sjukdom. Majoriteten av fallen försvinner snabbt, även om en del av dem lämnas med en bull’s eye-lesion.
Slutsats
Syndrom med vita punkter kan vara ett skrämmande minfält av akronymer för den oftalmiska registratorn av till synes oändliga tillstånd, men när man väl har fått ordning på det är det hela mycket mindre skrämmande. Att komma ihåg att av den här mängden av missfärgningar är birdshot, serpiginous och APMPEE distinkta och att de som återstår kan grupperas i en stor låda, om än oordentligt, är en mycket bra början. Att dela upp är att erövra. Det är intressant att postulera hur en liknande etiologi kan ligga bakom syndromen med vita prickar. Är de verkligen en sjukdom som drabbar vita människor eller är det en enorm rapporteringsbias? Hela detta område är ett av de sista kvarvarande ”vilda västern”-reservaten inom oftalmologin, och det är detta som gör syndromen med vita punkter både skrämmande och spännande på samma gång. Vissa vägar har anlagts och olika geografiska egenskaper som lämpar sig för en viss grad av navigering har hittats, och även om många upptäcktsresande har dokumenterat dessa ganska väl, har en modern Lewis och Clarke-expedition som sammanfogar allt detta ännu inte ägt rum.