Aneurysm i mjälteartären
Aneurysm i mjälteartären definieras som en onormal utvidgning av mjälteartären som har en diameter på mer än 1 cm. Det beskrevs för första gången på kadaver 1770 av Beaussier . Den utgör ungefär 60 % av alla viscerala arteriella aneurysm . Det är det tredje vanligaste intraabdominella aneurysmet efter aorta- och iliakartärsaneurysm . SAA förekommer sällan med en prevalens på 1 % . Det är fyra gånger vanligare hos kvinnor än hos män . Riskfaktorer som korrelerar med utvecklingen av SAA inkluderar fibromuskulär dysplasi, kollagenkärlssjukdomar, kvinnligt kön, historia av flera graviditeter och portal hypertension, även om patogenesen inte är helt klarlagd .
Pseudoaneurysm i arteria plenica är mindre vanligt förekommande än äkta SAA. De skiljer sig från äkta SAA genom att dilatationen sker efter att ett eller flera lager av kärlväggen har brutits upp. Artär Splena står för majoriteten av splanchniska pseudoaneurysm. Till skillnad från äkta SAA har de en liten övervikt av män. De underliggande orsakerna i de flesta fall är trauma, infektion eller försvagning av mjälteartärens vägg på grund av exponering för pankreasenzymer. Det sistnämnda är vanligen förknippat med anastomoseläckage i bukspottkörteln, allvarlig pankreatit och pseudocystor i bukspottkörteln. Hos vår patient kunde dock inga riskfaktorer identifieras. Han hade ingen tidigare historia som tydde på pankreatit men presenterades som akut ruptur av pseudoaneurysm i mjältartären. En pseudocysta i bukspottkörteln hittades intraoperativt. Det kan antas att han tidigare kan ha haft subklinisk pankreatit som lett till pseudocystbildning. Pseudocysten orsakade erosion i mjältartären, vilket ledde till bildandet av ett pseudoaneurysm.
Patienter med SAA är vanligtvis asymtomatiska, endast 20 % av dem har då symtom som buksmärta, bröstsmärta, och de flesta diagnostiseras incidentellt. SAA kan kompliceras av ruptur som resulterar i hypovolemisk chock som illustreras i ditt fall. Det kan vara dödligt om det inte behandlas korrekt och i tid. Den kan brista fritt i peritonealhålan, i mag-tarmkanalen och orsaka gastrointestinala blödningar eller erodera in i omgivande strukturer, t.ex. i mjältevenen, vilket resulterar i en arteriovenös fistel i mjälten. Dubbla rupturfenomen kan förekomma, där aneurysmet först rupturerar in i den mindre säcken med milda kliniska symtom, sedan strömmar blodet över i peritonealhålan genom Winslowforamen med hemorragisk chock .
Betydelsen av att diagnostisera och behandla SAA ligger i den potentiella risken för ruptur och livshotande blödning, som inträffar i 10 % av fallen med en mortalitetsfrekvens på 10-25 % hos icke-gravida patienter och upp till 70 % under graviditet . Risken för ruptur är dock mycket högre för aneurysm som är större än 2 cm i diameter .
ED-interventioner vid symtomatiska mjälteartäraneurysm
Nödläkarens roll i vården av en patient med en akut ruptur av ett mjälteartäraneurysm ligger till stor del i att ställa diagnos och akut kirurgisk konsultation. Det krävs vanliga återupplivningsåtgärder (insättning av två stora intravenösa katetrar, inledande av hjärtövervakning och administrering av extra syrgas). Vätskeåterupplivning behövs om patienten är hemodynamiskt instabil. Försiktighet bör dock iakttas för att undvika överdriven återupplivning som potentiellt kommer att orsaka mer blödning om blödningen fortfarande inte är under kontroll.
Avbildningsmodaliteter för att diagnostisera aneurysm i mjälteartären inkluderar ultraljud, pulserad doppler, CT, MRT och abdominal aortaarteriografi, som är den gyllene standarden . I vårt fall tydde ultraljudsfynden vid sänggående på ruptur av aneurysmet, och efterföljande datortomografi bekräftade diagnosen ruptur av pseudoaneurysm i mjälteartären.
Snabbt ultraljud vid sänggående är användbart för att påvisa aneurysmet och tillhörande fri vätska inne i buken. Det är idealiskt för patienter i instabilt tillstånd som inte kan genomgå datortomografi. Akut ultraljud är icke-invasivt, kan snabbt sättas in och innebär inte att patienten måste avlägsnas från återupplivningsområdet . Ultraljud är också strålningsfritt och därför särskilt användbart under graviditet. Det är dock operatörsoberoende och dess känslighet försämras avsevärt i närvaro av fetma, gasformig distension, åderförkalkning och små aneurysm .
CT-skanning med IV-kontrastmedel är användbart för att visa aneurysmets anatomiska detaljer i tre dimensioner, associerad retroperitonealblödning och associerade underliggande sjukdomar. CT-skanning bör göras hos patienter i stabilt tillstånd.
Hanteringen av rupturerat SAA liknar den av rupturerat bukarterieaneurysm (AAA). Akutläkare är bekanta med att använda ultraljud för att diagnostisera AAA. Med den breda tillgången till ultraljud på akutmottagningar nuförtiden kan SAA lätt plockas upp under lämpliga kliniska förhållanden. Man bör dock tänka på vissa fallgropar för att kunna skilja SAA från AAA (fig. 5). I vårt fall visade färgdopplersonografin en stor massa med starkt dopplerflöde inuti, vilket tyder på ett aneurysm. För att skilja ett visceralt artäraneurysm från en AAA bör aneurysmet vara diskret, och ingen kontinuitet bör påvisas när man jagar hela bukaorta ner till bifurkationen i båda de gemensamma iliacaarterierna.
Sonografibild som visar en AAA i ett längssnitt. Den visar aneurysmets kontinuitet med resten av bukaorta
Aktuell hantering av SAA
SAA med egenskaper som tyder på låg risk för ruptur kan framgångsrikt hanteras utan intervention. Radiologisk uppföljning med ultraljud eller datortomografi varje halvår bör vara obligatorisk för att bedöma aneurysmets utveckling. Ett aktivt ingripande bör övervägas om aneurysmet är symtomatiskt, om det är större, har en diameter på mer än 2 cm eller om det påträffas under graviditet eller i barnafödande ålder. Alla falska aneurysm i mjälteartären bör behandlas så snart som möjligt, oavsett storlek, symtom eller ruptur .
De terapeutiska alternativen är antingen kirurgiskt eller endovaskulärt ingrepp.
Endovaskulärt ingrepp, som innefattar embolisering eller stent graft-applikation, betraktas som förstahandsval vid behandling av mjälteartäraneurysm . Valet mellan embolisering och stentgrafting bör vara beroende av SAA:s form, storlek och plats samt den lokala expertisen .
Kirurgisk intervention anses vara det konventionella behandlingsalternativet i de flesta centra, särskilt vid ruptur . Alternativen inkluderar excision, ligering eller revaskularisering, med eller utan splenektomi . Laparoskopiskt tillvägagångssätt kan övervägas om strålningsexponering är kontraindicerat, t.ex. vid graviditet, eller när endovaskulära tekniker antingen misslyckas eller inte är tillgängliga .