Var – och hur – börjar vi ens prata om självmord? Inom psykiatrin förstår vi det som en produkt av psykisk sjukdom: en handling som bärs upp av depressionens hopplöshet eller som ett sätt att undkomma psykisk plåga. I den meningen är det förståeligt och kan förebyggas: Allt vi behöver göra är att utbilda människor om symptomen och avtigmatisera sjukdomarna så att de som lider av dem söker vård. Självmord är en epidemi, och tiotusentals människor dör på detta sätt varje år. De siffror som citeras är att 90 % av dem som dör genom självmord lider av en psykiatrisk sjukdom, oftast en humörstörning.
Det är en enkel ekvation, och ofta antas det att den självmordsbenägna personen inte kände igen sin sjukdom, inte visste hur han eller hon skulle få hjälp, inte trodde att behandlingen skulle fungera, var rädd för stigmatiseringen eller konsekvenserna av att söka hjälp, inte kunde få tillgång till vård (eftersom det inte är någon enkel uppgift), eller inte fick rätt vård. Det är förbryllande att självmordsfrekvensen har fortsatt att öka när frekvensen för användning av antidepressiva läkemedel också har ökat. Och även om vi inte vill stigmatisera psykisk ohälsa så vill vi stigmatisera självmord; det bör inte vara någons svar på livets oundvikliga tuffa lägen.
Dr. Dinah Miller
När skådespelaren Robin Williams dog av självmord i augusti 2014 såg National Suicide Prevention Lifeline en ökning av antalet samtal. Förlusten av en briljant, energisk, offentlig person fick alla att vackla, inklusive mig själv. Williams var känd för att ha problem med alkohol och depression, men trots sina problem var han allas definition av framgång, och han hade säkert tillgång till den bästa vården. Stigma? Jag tänker gissa att det i den kaliforniska underhållningsindustrin inte är någon skam att gå till en psykiater.
Snart efter sin död offentliggjordes det att Robin Williams led av Parkinsons sjukdom, senare reviderades det – han hade Lewy body dementia.
Den 9 sept. 27 publicerade hans änka, Susan Schneider Williams, en artikel med titeln ”The terrorist inside my husband’s brain” i tidskriften Neurology (2016. 87:1308-11).
Mrs Williams skriver om glädjen i deras relation, och hon konstaterar att många månader innan han dog var hennes man under läkares vård för en mängd symtom, bland annat gastrointestinala problem, sömnlöshet och en skakning. Hans symtom förvärrades och han blev plågad av ångest och panik, minnessvårigheter och vanföreställningar med paranoia. Hon beskriver en förändring i hans personlighet och en upptagenhet med sin ångest, fysiska brister och minnesproblem som störde hans förmåga att memorera filmrepliker. Robin Williams höll på att förändras och gå tillbaka. Han behandlades med både psykoterapi och psykofarmaka. Han gick till Stanford för hypnos för att behandla sin ångest. Han tränade med en fysisk tränare. I maj fick han diagnosen Parkinsons sjukdom, och även om han fick veta att det var tidigt och lindrigt, skrev hans fru,
Robin började bli trött. Parkinsonmasken var ständigt närvarande och hans röst var försvagad. Hans vänstra hand skakade kontinuerligt nu och han hade en långsam, skvalpande gång. Han hatade att han inte kunde hitta de ord han ville ha i samtal. Han tordes på nätterna och hade fortfarande fruktansvärd sömnlöshet. Ibland fastnade han i en frusen ställning, oförmögen att röra sig, och var frustrerad när han kom ut ur den. Han började få problem med visuella och rumsliga förmågor i form av att bedöma avstånd och djup. Hans förlust av grundläggande resonemang bidrog bara till hans växande förvirring.
Bara månader senare tog Robin Williams sitt eget liv.
Historien passar inte in i den enkla ekvationen: Williams visste att något var fel, han sökte hjälp, han fick psykiatrisk vård och avslutade ändå sitt liv. Kunde mer ha gjorts? Naturligtvis finns det alltid fler behandlingar som kan prövas för att hantera depression, men mer kanske inte hade hjälpt. I artikeln konstateras att han skulle genomgå en neuropsykiatrisk bedömning i slutenvården. Men sanningen är att även om man hade hittat en behandling som skulle ha lyft hans humör, så led Robin Williams av en allvarlig form av en obotlig demenssjukdom, och hans fru beskriver att han var mycket besvärad av både sina symtom och sin nedgång. Denna sjukdom är en tragedi, men kanske var hans självmord ett rationellt beslut och inte en död som kunde ha förhindrats. Som psykiatriker känns det som ett tabu att antyda att självmord någonsin kan vara något annat än det ultimata misslyckandet från både läkarens och patientens sida, eller att det inte alltid finns hopp att hämta. Robin Williams missade helt säkert några goda stunder under den tid han hade kvar; hans fru beskriver glädjen under deras sista dag tillsammans. Men om han bestämde sig för att fly från sitt lidande och undvika den obestridliga nedgång och svaghet som han såg i sin framtid, kan vi – eller bör vi – klandra honom och kalla detta för en tragedi som kunde ha undvikits? Är detta det självmord som bör stigmatiseras och användas för våra ”få hjälp”-slogans?
Självklart kan jag inte veta om Robin Williams var kompetent att fatta ett sådant beslut, eller om hans familj skulle ha lidit mindre om han hade levt sitt naturliga liv, men sanningen är att kompetent eller inte, han gjorde ett val och utan någon annans inblandning, tog han den åtgärd som han valde.
Frågan har blivit en hetsig fråga i och med att vissa delstater har legaliserat läkarassisterat självmord. I Belgien anses svårhanterlig psykiatrisk sjukdom vara ett giltigt skäl för dödshjälp, även för en ung person. Gör inga misstag när det gäller mina känslor i denna fråga: Läkaryrket handlar om att läka, och vi har inte rätt att döda människor eller hjälpa till med deras död. Psykiatrin, i synnerhet, handlar om hopp. Varje människas liv har ett värde, men varje människas liv tar också slut. Och även om det finns ett enormt samhälleligt värde i att stigmatisera självmord är inte alla självmord likadana.