En tidigare frisk 2-årig pojke kom till en extern akutmottagning med buksmärtor i 1,5 dagar. Smärtan beskrevs som initialt intermittent och blev ihållande under sjukdomsförloppet. Han hade ingen historia av kräkningar eller diarré. Hans mamma upplevde att smärtan var störst i höger nedre kvadrant. Han hade tappat aptiten. Han hade förkylningssymptom i flera dagar med minimal hosta, men ingen andnöd. Han hade feber innan han presenterades. Det fanns ingen anamnes som tydde på UTI-symptom eller trauma. Hans anamnes var negativ.
Han överfördes till ett akutsjukhus för barn där han verkade vara obekväm med smärta, grät men kunde tröstas men var inte sjuk. Hans vitala tecken inkluderade en temperatur på 101,6°F, hjärtfrekvens på 163, andning 28 med syrgasmättnad på 100 % i rumsluft.
Hans undersökning av öron, näsa och hals var normal med undantag för tecken på uttorkning. Hans hjärtljud var normala utan blåsljud, och det fanns god luftintag över båda lungorna. Hans buk var icke-distanserad, mjuk med ömhet lokaliserad till höger nedre kvadrant. Han var svår att undersöka eftersom han grät, men ömheten var reproducerbar i den högra nedre kvadranten och var förknippad med vaksamhet. Hans genitala undersökning var normal och hans hud var utan utslag.
Blodprov
Hans antal vita blodkroppar var 15,4, hemoglobin 11,1 g/dL, hematokrit 32,9 %, trombocytantal 350 000. Granulocytantalet var 71,7 % utan några band. Urinen var negativ för nitriter, blod, glukos och leukocytesteras. Röntgenbilder av bröstkorg och buk var normala.
Seriella bukundersökningar som gjordes på akutmottagningen visade på ihållande vaksamhet och återgång och man misstänkte diagnosen akut blindtarmsinflammation. En datortomografi av buk och bäcken utfördes med oralt och intravenöst kontrastmedel och visade en förtjockning av appendixens vägg och fynd som var förenliga med en inflammatorisk process i höger nedre kvadrant.
Barnet gavs intravenöst cefoxitin och fördes till operationssalen för utredning med den preoperativa diagnosen perforerad appendicit. Undersökning av höger nedre kvadrant visade en måttlig mängd purulent vätska. Blindtarmen var inte inflammerad. Vid undersökning av tarmen noterades en perforation ca 5 cm proximalt från den ileocekaliska klaffen, med en bit växtmaterial som delvis gick ut ur en 2-mm perforation. Perforationen lagades och en blindtarmsoperation utfördes. Barnets postoperativa förlopp var händelselöst. Efter avslutad antibiotikakur skrevs han ut med diagnosen främmande kroppsperforation av terminal ileum.
Patologirapport
Patologin rapporterade en appendix som mätte 5,9 cm i längd och 0,5 cm i diameter utan tecken på akut appendicit. Den främmande kroppen rapporterades som en växtstam med en diameter på cirka 0,1 cm (figur 1).
Retrospektiv granskning av datortomografin visade en linjär skugga intill ileum, som överensstämde med den främmande kropp som identifierades vid operationen (figur 2).
PEM Stick på datortomografibild.
Diskussion
Utvärdering av buksmärta hos barn i föradolescensstadiet är ofta en utmaning, särskilt hos spädbarn och icke-verbala små barn. Differentialdiagnostik av buksmärta hos pre-adolescenta barn kan ofta förenklas när lokalisering kan bestämmas genom anamnes och fysisk undersökning.
När smärta och klinisk undersökning lokaliserar smärta till höger nedre kvadrant blir appendicit den viktigaste diagnosen att bevisa eller utesluta. Andra akuta kirurgiska tillstånd som är förknippade med buksmärta i höger nedre kvadrant hos ett spädbarn är torsion av testikeln/ovarien, tarmobstruktion, intussusception och inflammation eller perforation av Meckels divertikel. Icke-kirurgiska tillstånd inkluderar ileit, mesenterisk lymfadenit, virussjukdom, lunginflammation, gastroenterit, streptokockfaryngit, diabetes ketoacidos, urinvägsinfektioner eller funktionell buksmärta.
Appendicit är ett vanligt problem hos barn som kommer till akutmottagningen för utvärdering av buksmärta. Typisk ålder för presentation av appendicit hos barn är skolålder och ungdomar.
Appendicit sällsynt hos spädbarn
Appendicit är sällsynt hos spädbarn och mycket små barn med en årlig frekvens på en till sex per 10 000 barn mellan födsel och 4 år Appendicit hos nyfödda kan visa sig som sepsis och kan vara en indikator på annan patologi, till exempel Hirschsprungs sjukdom. Komplicerad appendicit, med perforation eller flegmabildning är mer sannolik med ung ålder, särskilt under 5 år.
Förmild kroppsperforation av tunntarmen är sällsynt. De vanliga bovarna inkluderar raka stift, tandpetare och trasiga ortodontistrådar . På senare tid har magnetintag rapporterats orsaka tarmperforationer.
En korrekt anamnes och noggrann fysisk undersökning är de viktigaste delarna i utvärderingen av barn med buksmärtor. Laboratoriedata kan bidra till att visa sjukdomsgraden, och tvärsnittsbilder, t.ex. datortomografi och ultraljud, kan underlätta diagnosen av blindtarmsinflammation eller annan bukpatologi. Ultraljud är numera den metod som föredras på de flesta barnsjukhus på grund av dess snabbhet och att den inte medför någon risk för strålningsexponering. Användningen av ultraljud varierar beroende på institutionens policy. Ultraljud gjordes inte i det här fallet eftersom patienten anlände efter midnatt och ingen ultraljudstekniker fanns tillgänglig.
I det här fallet bekräftade datortomografin förekomsten av intraabdominell patologi, men identifierade först i efterhand sjukdomens verkliga natur. Kontrastanvändningen (intravenöst kontrastmedel mot oralt kontrastmedel mot rektalt kontrastmedel) varierar beroende på institutionspolicy, men flera pediatriska centra utför CT med enbart intravenöst kontrastmedel för utvärdering av blindtarmsinflammation.
Nödläkare, kirurger och radiologer bör överväga perforation av främmande kroppar i differentialdiagnosen av den akuta buken hos patienter med en presentation som är atypisk för andra, vanligare, sjukdomar.
Kamal K. Chava, MD, är PEM Fellow vid Rainbow Babies and Children Hospital i Cleveland, Ohio; Kerry Bergman, MD, är barnkirurg vid Goryeb Children’s Hospital i Morristown, N.J.; David Effron, MD, Visual Dx Series Editor, är biträdande professor i akutmedicin vid Case Western Reserve University. En version av denna artikel publicerades ursprungligen på Emergency Physicians Monthly.