Share
Syfilis, som en gång troddes vara nästan utrotad i USA, är på väg att göra en comeback. Förekomsten av den sexuellt överförbara infektionen har ökat nästan varje år sedan 2001, enligt Centers for Disease Control and Prevention. Från 2017 till 2018 ökade antalet fall av primär och sekundär syfilis som rapporterades i USA med 14,4 % (från 30 644 till 35 063).
Oftalmologer kan spela en viktig roll i vården av patienter med sjukdomen, som kan yttra sig som uveit. Men syfilitisk uveit kan vara svår att diagnostisera eftersom inflammationen kan visa sig på olika sätt, säger Arthi Venkat, MD, ögonläkare vid Cleveland Clinics Cole Eye Institute.
”Det är viktigt att testa nästan alla uveitspatienter för syfilis”, säger hon. ”Om man inte diagnostiserar och behandlar syfilitisk uveit på rätt sätt kan resultatet för patienten bli förödande.”
I den här fallstudien förklarar dr Venkat vad man ska se efter och varför okulär syfilis inte ska behandlas som andra typer av uveit.
Presentation
En medelålders man rapporterade minskad syn på båda ögonen under två veckor. Synskärpan var 20/250 OD och 20/80 OS. Han hade inte träffat en läkare på mer än 10 år och rapporterade konstitutionella symtom som nattsvettningar och viktminskning.
”Den här patienten sa att han var sexuellt aktiv med flera manliga partners och att han inte använde skydd”, säger dr Venkat. ”Alla som har oskyddat sex med flera partners, oavsett sexuell läggning, är i riskzonen.”
Fundusfotografering visade områden lateralt till fovea med ett anmärkningsvärt prickigt utseende.
På optisk koherenstomografi (OCT) verkade det retinala pigmentepitelet oregelbundet och knötigt – ett tecken som ofta är förknippat med syfilis, särskilt hos immunkompromiterade patienter, konstaterar dr Venkat. Venkat.
”Syfilis hos patienter med starkare immunförsvar kan manifestera sig med mer synlig inflammation vid undersökningen, till skillnad från den här patienten, vars inflammation vid undersökningen var subtil”, säger hon.
Bildstudier visade mer inflammatorisk aktivitet. Dr Venkat noterade multifokala områden med hyperautofluorescens på fundus autofluorescens, vilket tyder på yttre retinal inflammation.
”Baserat på dessa fynd ligger syfilis mycket högt i differentialdiagnosen”, säger Dr Venkat. ”De andra mindre sannolika tillstånden som kan se ut så här är sarkoidos, tuberkulos, Vogt-Koyanagi-Harada-sjukdom (VKH) och primärt vitreoretinalt lymfom.”
Diagnostik
Resultatet av syfilis-IgG-testet var >8,0, vilket tyder på att patienten tidigare har varit infekterad med syfilis. Ett testresultat för snabbt plasmareagin (RPR) på 1:128 visade att patienten var aktivt infekterad.
Då man misstänkte nedsatt immunitet testades patienten även för hiv och visade sig vara positiv.
Behandling
Patienten togs in för intravenöst (IV) penicillin och ytterligare utvärdering av specialister på infektionssjukdomar.
”Infectious Diseases Society of America guidelines categoriserar okulär syfilis som neurosyfilis”, säger dr Venkat. ”Det är en viktig skillnad. Neurosyfilis kräver antingen intravenöst penicillin eller en kombination av intramuskulärt penicillin med probenecid. Man kan inte behandla okulär syfilis som primär syfilis, med enbart orala antibiotika.”
Hjärn-MRI, cerebrospinalvätskecytologi och abdominal CT utesluter lymfom. Testning för andra sjukdomar i differentialdiagnosen gav också negativa resultat. Cerebrospinalvätskans RPR var reaktiv (1:256), vilket bekräftade neurosyfilis.
Dag 2 efter intravenöst penicillin började patienten få steroider för att dämpa den inflammation som kan uppstå när syfilis reagerar på antibiotikabehandling.
”Steroidbehandling av uveit är vanligt, men vid syfilitisk uveit kan steroider utan antibiotika orsaka irreversibel synförlust och andra förödande systemeffekter”, säger dr Venkat. ”Antibiotika måste finnas med när man ger steroider till någon med okulär syfilis.”
Med behandlingen förbättrades patientens syn avsevärt. Vissa patienter med okulär syfilis kan inte få fullständig återhämtning av synen beroende på omfattningen av näthinnepåverkan.
Diskussion
Okulär syfilis kan vara den primära presentationen av en annars symtomfri infektion. Det är därför Dr Venkat inkluderar syfilistestning som protokoll för alla sina uveitpatienter.
”Syfilis är en av de vanligaste infektionsorsakerna till uveit som jag ser”, säger Dr Venkat. ”I det här fallet hade patienten troligen syfilis under lång tid, men var omedveten om det tills en framskridande hiv minskade hans immunitet till en punkt som ledde till att symtom uppstod. Det är ett vanligt scenario.”
Uveit kan i allmänhet vara kronisk och svårbehandlad och kräver ofta pågående steroidbehandling eller immunosuppression. Syfilitisk uveit är däremot relativt lätt att bota med antibiotika. Steroider kan användas tillsammans med penicillin för att behandla inflammation. Korrekt testning och diagnos gör det möjligt att hantera denna mycket behandlingsbara form av uveit i tid.
Dela
- fallstudie neurosyfilis okulär syfilis syfilitisk uveit uveit uveit