ABSTRACT: Multidisciplinära konsultationer om utmanande fall University of Colorado Health Sciences Center anordnar varje vecka second opinion-konferenser med fokus på cancerfall som representerar de flesta viktiga sjukdomsställen. Patienter som tas emot för second opinion bedöms av en onkolog. Deras historia, patologi och röntgenbilder granskas under den multidisciplinära konferensen och sedan ges specifika rekommendationer. Dessa fall är vanligtvis utmanande, och dessa konferenser utgör ett enastående utbildningstillfälle för personal, stipendiater och praktikanter under utbildning. Konferenserna om second opinion omfattar aktuella fall från genitourinary, lungor, melanom, bröst, neurokirurgi och medicinsk onkologi. Vid enstaka tillfällen kommer ONCOLOGY att publicera de mer intressanta falldiskussionerna och de resulterande rekommendationerna. Vi skulle uppskatta din feedback på serien; vänligen kontakta oss på [email protected]. E. David Crawford, MD, and Al Barqawi, MD, Guest Editors University of Colorado Health Sciences Center and University of Colorado Cancer Center Denver, Colorado
En 46-årig multiparös kvinna (gravida 3, para 3) presenterade sig för sin primärvårdsgivare med en påtaglig vulvapolypoidal massa som mätte 7 cm i största dimension. Massan var smärtfri och hade vuxit i storlek under de senaste två åren. Hennes sjukdomshistoria var anmärkningsvärd med avseende på fetma, hypotyreos och en blindtarmsoperation vid 17 års ålder. Hennes familjehistoria var betydelsefull med en syster med bröstcancer, diagnostiserad vid 34 års ålder. En kärnbiopsi utfördes.
Diskussion
Vad visade kärnbiopsin?
Dr Amy Storfa: Hematoxylin- och eosinfärgade sektioner av kärnbiopsin visade en tumör som bestod av relativt små, enhetliga spindelceller med eosinofil cytoplasma och bleka kärnor utan märkbar cytologisk atypi. I bakgrunden syntes olika antal medelstora till stora blodkärl, några med fokuserat hyaliniserade väggar (figur 1A, 1B). Mitotiska figurer identifierades inte. Immunohistokemiska färgningar för glatt muskelaktin, desmin, vimentin, östrogenreceptor och progesteronreceptor var positiva; en immunohistokemisk färgning för S-100 var negativ. Diagnosen var aggressivt angiomyxom, även känt som djupt angiomyxom.
Figur 1: Polypoida lesioner i nedre kvinnliga könsorganen-
(A) Hematoxylin- och eosinfärgning (H&E) av aggressivt angiomyxom som visar ahypocellulär tumör med många blodkärl av varierande storlek (förstoring X100);
(B) H&E-färgning av aggressivt angiomyxom med prolifererande kapillärstora blodkärl till höger och hypocellulärt stroma med spindelformade celler med minimal cytologicatypi till vänster (förstoring X200);
(C) H&E-färgning av angiomyofibroblastom bestående av en proliferation av kärlrum med relativt hypercellulärt stroma och spindelliknande till äggformade celler som uppvisar mild kärnpleomorfism (förstoring X400).
(D) H&E-färgning av fibroepithelial stromal polyp i vagina som är täckt av godartat skivepitel. Den subepiteliala bindväven är ödematös och visar blodkärl av varierande storlek, varav vissa är tjockväggiga. Stroma varierar från hypoocellulärt till relativt hypercellulärt, och stromacellerna uppvisar mild pleomorfism (förstoring X100);
(E) H&E-färgning av en blandad malign mllerisk tumör där den vänstra halvan av fotomikrografen visar en höggradig adenokarcinomkomponent och den högra halvan visar en kondrosarkomkomponent (förstoring X100); (F) H&E-färgning av ett adenosarkom som visar godartade körtelelement som är utspridda i ett cellulärt stroma (förstoring X40).
Vad var de operativa resultaten?
Dr Susan Davidson: En gummiaktig, gelatinös 10 cm stor massa fanns i vänster labia majora med omfattande infiltration i den omgivande mjukvävnaden.
Vad visade den patologiska undersökningen av massan?
Dr Meenakshi Singh: En massa av 10 cm stor gummiaktig, gelatinös massa i vänster labia majora med omfattande infiltration i den omgivande mjukvävnaden: Vid grovundersökningen såg man en gulbruna, dåligt definierad mjukvävnadsmassa som mätte 10 X 5,1 X 3,2 cm. Massans snittyta hade ett grå-rosa gelatinöst utseende. Läsionens kant uppvisade infiltration i den omgivande mjukvävnaden. Hematoxylin- och eosinfärgade snitt av massan visade en dåligt avgränsad tumör med utbredning i den omgivande bindväven. Cytologiskt uppvisade tumören histologiska egenskaper som liknade dem som sågs i biopsin. Den kirurgiska marginalen var inte påverkad av tumören. Den slutliga diagnosen var aggressivt angiomyxom.
Vad är de kliniska dragen för aggressivt angiomyxom?
Dr Davidson: Aggressiva angiomyxom involverar den djupa mjukvävnaden i vulvovaginalregionen, bäckenet och perineum. De metastaserar praktiskt taget aldrig, utan infiltrerar snarare lokalt i dessa regioner med potential för recidiv och lokaliserad förstörelse. Undersökningar med magnetisk resonanstomografi görs ofta för att bedöma om de är lokalt utbredda. Ungefär 30-40 % av lesionerna återkommer, och lesionerna kan växa till över 20 cm. Kvinnor i det tredje till femte levnadsdecenniet drabbas nästan uteslutande. Några fall har dock rapporterats i det inguinoskrotala området hos män. Kliniskt kan dessa förväxlas med en cystisk lesion som en Bartholins cysta eller ett bråck. Dessa lesioner är sällsynta och inga specifika riskfaktorer har beskrivits för deras utveckling.
Vad är behandlingen av aggressiva angiomyxom?
Dr. Davidson: Noggrann resektion av dessa lesioner med negativa kirurgiska marginaler är absolut nödvändig, eftersom massan är karakteristiskt infiltrativ. Positivitet för östrogen- och progesteronhormonreceptorer utöver accelererad tillväxt av dessa lesioner under graviditet väcker möjligheten att de kan vara hormonresponsiva lesioner och kanske mottagliga för behandling med gonadotropinfrisättande hormon (GnRH) agonister.
Adjuvant behandling med GnRH-agonister kan vara särskilt användbar om man visste att lesionen sträckte sig nära operationsmarginalerna utan möjlighet att skära bort mer vävnad. Strålbehandling har rapporterats i denna situation men verkar inte vara av bevisad nytta.
Vilka andra entiteter bör finnas med i differentialdiagnosen?
Dr. Singh: Den differentiella diagnosen för denna lesion omfattar aggressivt angiomyxom, angiomyofibroblastom, fibroepithelial stromal polyp, cellulärt angiofibrom och ytligt angiomyxom.
Dr Davidson: Kliniskt sett tydde storleken på denna lesion på ett aggressivt angiomyxom, men angiomyofibroblastom och ytligt angiomyxom fanns också med på listan över differentialdiagnoser när det gäller presentation och lokalisering.
Dr Singh: Angiomyofibroblastoma är en distinkt neoplasm som först beskrevs 1992. Den uppträder under reproduktiv ålder och hos kvinnor i tidig postmenopausal ålder och är karakteristiskt väl omskriven med en pseudokapsel. Den har också rapporterats hos män i den inguinoskrotala regionen. Tumörens storlek är i allmänhet mindre (< 5 cm) än ett aggressivt angiomyxom. Den presenterar sig kliniskt som en långsamt växande, smärtfri subkutan massa. Dessa lesioner beter sig i allmänhet godartat och återkommer, till skillnad från aggressiva angiomyxom, inte. När de återkommer är det vanligen ett fall där lesionen har blivit utskälld utan en perifer kant av icke-neoplastisk vävnad. I vilket fall som helst är återfallet inte destruktivt.
Histologiskt är massan väl omskriven och har ett mer fibröst, mindre myxoidt stroma. Bakgrunden innehåller hypercellulära områden blandat med hypocellulära områden. Blodkärlen är känsliga och tunnväggiga och har fylliga epitelioida stromaceller grupperade i ett perivaskulärt mönster; däremot innehåller aggressiva angiomyxom både tunnväggiga och tjockväggiga kärl (figur 1C). Den delar en liknande immunohistokemisk profil med aggressiva angiomyxom och är därför svår att särskilja enbart utifrån immunohistokemi.
Fibroepithelial stromalpolyper är polypoida lesioner som kan vara pedunculerade eller sessila och singulära eller multipla. De uppstår i vulvan hos unga till medelålders kvinnor och är godartade men kan återkomma om de inte excideras helt. Fibroepitheliala stromalpolyper har ett samband med hormoner; patienterna kan vara gravida vid tidpunkten för diagnosen eller ha en historia av hormonersättningsterapi.
Histologiskt sett består polyperna av en kärna av spindel- och stellatceller och ibland flernukleerade celler i en bakgrund av fibröst stroma. Hela polypen är täckt av stratifierat skivepitel utan tecken på koilocytos (figur 1D). Det finns inget samband med infektion med humant papillomvirus. Immunohistokemiska färgningar visar att lesionen är immunoreaktiv för vimentin, desmin samt östrogen- och progesteronreceptorer. Bizarra stromaceller har rapporterats men påverkar inte beteendet, även om detta kan väcka misstanke om sarkom. (Därför kallas dessa lesioner ibland pseudosarkoma botryoides.) Ett annat övervägande kan vara sarkoma botryoides, som kan särskiljas genom prepubertal presentation och immunohistokemi som är positiv för skelettmuskelmarkörer.
Cellulärt angiofibrom är en sällsynt, väl omskriven gummibaserad stromaltumör som uppkommer i vulvan hos medelålders kvinnor. Denna lesion är godartad och excision är behandlingen. Histologiskt består cellulära angiofibromer av enhetliga intetsägande spindelceller och många tjockväggiga blodkärl med en mestadels perifer samling av mogna adipocyter. Den immunohistokemiska profilen för cellulära angiofibromer är desmin-negativ och vimentin-positiv, vilket bidrar till att skilja det från det desmin- och vimentin-positiva aggressiva angiomyxomet.
Superficiellt angiomyxom är en långsamt växande smärtfri subkutan massa som vanligen är mindre än 5 cm i diameter. Även om denna tumör förekommer i genitalområdet finns den också på platser som huvud- och halsregionen och bålen. Närvaron av flera kutana myxom och angiomyxom kan väcka misstanke om Carneys komplex. Detta kan vara ett viktigt samband, eftersom patienter med Carneys komplex har en ökad risk för hjärtmyxom och plötslig död. Även om ytliga angiomyxom är godartade, återkommer lesionen i cirka 30 % av fallen i en icke-destruktiv presentation. Excision med en tydlig marginal rekommenderas. Histologiskt ligger lesionen i dermis och är multilobulerad; fibroblaster och tjockväggiga kärl i en myxoid matris utgör lesionen.
En annan lesion som kan presentera sig som en polyp i nedre könsorganen är malignt mlleriskt blandad tumör (karcinosarkom). Även om majoriteten av dessa lesioner presenterar sig som en uterin primär, har sällsynta karcinosarkom i vagina rapporterats; metastaser från andra platser måste uteslutas. Denna maligna lesion förekommer vanligen hos äldre postmenopausala kvinnor, men fall hos yngre kvinnor har rapporterats. I vagina antar lesionerna en polypoid konfiguration.
Histologiskt sett består karcinosarkom av en malign epitelkomponent, som vanligen är körtelformig med en sarkomatkomponent som kan vara homolog eller heterolog. Den mesenkymala komponenten är vanligtvis odifferentierat sarkom, leiomyosarkom eller endometrial stromal sarkom i homologa fall. I heterologa fall är den mesenkymala komponenten oftast malignt brosk eller skelettmuskulatur (figur 1E). Ett samband mellan tamoxifenbehandling och karcinosarkom har föreslagits. Kliniskt sett är prognosen för primära vaginala karcinosarkom dålig, och patienterna utvecklar snabbt metastaser.
Adenosarkom är också ett övervägande i differentialdiagnosen. När det uppstår i vagina är det troligt att det presenterar sig som en exofytisk lesion. Men de flesta adenosarkomer i vagina representerar metastaser från endometriet eller någon annanstans i könsorganen. Histologiskt sett är det en blandad tumör som består av en godartad epitelial körtelkomponent och en malign mesenkymkomponent (figur 1F).
Hur skulle behandlingen av dessa andra entiteter skilja sig från behandlingen av aggressiva angiomyxom?
Dr. Davidson: Angiomyofibroblastoma, fibroepitheliala stromala polyper, cellulära angiofibromer och ytliga angiomyxom behandlas med kirurgisk excision. I alla fall är återfall en möjlighet om neoplastisk vävnad finns kvar. Ovanstående lesioner är relativt väl avgränsade. Däremot är aggressiva angiomyxom diffust infiltrerande i omgivande mjukvävnad och kräver noggrann uppmärksamhet på de kirurgiska marginalerna vid excisionstillfället samt histologisk undersökning.
Är det känt med cytogenetiska avvikelser vid aggressiva angiomyxom?
Dr. Storfa: DNA-arkitekturfaktorn HMGIC, som finns på kromosom 12, är omarrangerad i aggressiva angiomyxom och resulterar i avvikande proteinuttryck. Uttryck av HMGIC finns i kärnor av aggressiva angiomyxom men saknas i de andra entiteter som övervägs i differentialdiagnosen. Denna kunskap kan visa sig vara användbar för att skilja aggressiva angiomyxom från dess histologiska imitationer samt för att utvärdera restsjukdom. Noterbart är att avvikande uttryck av HMGIC rapporteras i en mängd andra godartade mesenkymala neoplasmer, såsom endometriella polyper, livmoderleiomyom, lipom och lunghamartom.
Vad blev utfallet i det här fallet?
Dr. Davidson: Den slutgiltiga patologin för resektionsprovet visade negativa operationsmarginaler, och patienten har inga tecken på recidiv efter tre år. Om hon fick ett återfall eller om hon hade en tumör som initialt inte var resektabel skulle jag rekommendera GnRH-agonistbehandling.
Oppenbarelser:
Författarna och deltagarna i den här konferensen har inga betydande ekonomiska intressen eller andra förbindelser med tillverkare av produkter eller leverantörer av tjänster som nämns i den här artikeln.
1. McCluggage WG: A review and update of morphologically bland vulvovaginal mesenchymal lesions. Int J Gynecol Pathol 24:26-38, 2005.
2. McCluggage WG: Recent advances in immunohistochemistry in gynaecological pathology. Histopathology 40:309-326, 2002.
3. Nucci MR, Fletcher CD: Vulvovaginala mjukdelstumörer: Uppdatering och översyn. Histopathology 36:97-108, 2000.
4. Stoler MH, Mills SE, Frierson HF: Sternberg’s Diagnostic Surgical Pathology, 4th ed, pp 2342-2343. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2004.
5. Tavassoli FA: Världshälsoorganisationens klassificering av tumörer patologi och genetik tumörer i bröstet och de kvinnliga könsorganen. Lyon, IARC, 2003.
6. Tochika N, Takeshita A, Sonobe H, et al: Angiomyofibroblastoma of the vulva: Rapport om ett fall. Surg Today 31:557-559, 2001.
7. Nielsen GP, Young RH: Mesenkymala tumörer och tumörliknande lesioner i det kvinnliga könsorganet: En selektiv översikt med tonvikt på nyligen beskrivna enheter. Int J Gynecol Pathol 20:105-127, 2001.