Policy för uteslutning på federal och statlig nivå

Johns Hopkins HealthCare (JHHC) har som policy att se till att federala och statliga mandat följs när det gäller avstämning och betalning av uteslutna vårdgivare, entreprenörer, underentreprenörer, leverantörer och anställda vid JHHC.

JHHC kommer att göra detta genom fortlöpande övervakning av:

1. Alla deltagande och icke deltagande leverantörsanspråk som lämnas in för ersättning mot federala (System Award Management och Office of Inspector General List of Excluded Individuals and Entities {LEIE)) och statliga listor över uteslutna personer och enheter.
2. Alla nätverksleverantörer vid tiden för första och förnyade certifieringscykler.
3. Alla entreprenörer, underentreprenörer och leverantörer före kontraktsutförande.
4. Alla anställda vid JHHC vid anställning och därefter årligen.

JHHC förväntar sig att alla leverantörer, entreprenörer, underentreprenörer och leverantörer utför federala och statliga uteslutningskontroller av sina anställda.

Federalt hälsovårdsprogram: För tillämpningen av SSA §1128B(f) definieras begreppet ”federalt hälsovårdsprogram” som:

1. en plan eller ett program som tillhandahåller hälsovårdsförmåner, direkt, genom försäkring eller på annat sätt, och som finansieras direkt, helt eller delvis, av Förenta staternas regering (med undantag för sjukförsäkringsprogrammet enligt kapitel 89 i avdelning 5 i United States Code), eller
2. en delstatlig hälsovårdsplan, enligt definitionen i avsnitt 1128(h).

Federalt obligatoriskt undantag: Ministern (DHHS) ska utesluta följande personer och enheter från deltagande i något federalt hälsovårdsprogram (enligt definitionen i avsnitt 1128B(f)) i Social Security Act.

1. Dömd för programrelaterade brott.-Alla individer eller enheter som har dömts för ett brott med anknytning till leverans av varor eller tjänster enligt avdelning XVIII eller enligt ett statligt hälso- och sjukvårdsprogram.
2. Dömd för missbruk av patienter.Varje person eller enhet som enligt federal eller statlig lag har dömts för ett brott som rör försummelse eller missbruk av patienter i samband med tillhandahållande av en hälso- och sjukvårdsprodukt eller -tjänst.
3. Felony conviction relating to health care fraud.-Varje individ eller enhet som har dömts för ett brott som inträffat efter datumet för ikraftträdandet av Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996, enligt federal eller delstatlig lag, i samband med tillhandahållande av en hälso- och sjukvårdsprodukt eller -tjänst eller med avseende på någon handling eller underlåtenhet i ett hälso- och sjukvårdsprogram (förutom de som särskilt beskrivs i punkt 1) som drivs av eller helt eller delvis finansieras av ett federalt, delstatligt eller lokalt offentligt organ, för ett brott som består av ett grovt brott med anknytning till bedrägeri, stöld, förskingring, åsidosättande av förtroendeuppdrag eller annan ekonomisk misskötsel.
4. Felony conviction relating to controlled substance.-En individ eller enhet som har dömts för ett brott som inträffat efter dagen för antagandet av Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996, enligt federal eller delstatlig lag, för ett brott som består av ett brott som avser olaglig tillverkning, distribution, förskrivning eller utlämning av en kontrollerad substans.

Permissiv uteslutning: Ministern får utesluta följande personer och enheter från deltagande i något federalt hälso- och sjukvårdsprogram (enligt definitionen i avsnitt 1128B(f)). Nedan följer en delförteckning över var tillåtande uteslutningsbefogenheter kan utövas.

1. Dom för bedrägeri

2. Dom för hindrande av en utredning eller revision

3. Dom för förseelse med kontrollerade substanser. Varje person eller enhet som enligt federal eller delstatlig lag har dömts för ett brott som består av en förseelse i samband med olaglig tillverkning, distribution, förskrivning eller utlämning av en kontrollerad substans.

4. Återkallelse eller indragning av licens. Varje enskild person eller enhet:

1. vars licens att tillhandahålla hälso- och sjukvård har återkallats eller tillfälligt upphävts av en statlig licensmyndighet, eller som på annat sätt förlorat en sådan licens eller rätten att ansöka om eller förnya en sådan licens, av skäl som rör individens eller enhetens yrkeskompetens, yrkesutövning eller ekonomiska integritet, eller
2. som överlämnat en sådan licens medan ett formellt disciplinärt förfarande pågick hos en sådan myndighet och förfarandet rörde individens eller enhetens yrkeskompetens, yrkesutövning eller ekonomiska integritet.

5. Uteslutning eller avstängning inom ramen för ett federalt eller delstatligt hälso- och sjukvårdsprogram: Varje enskild person eller enhet som har stängts av eller uteslutits från deltagande eller på annat sätt sanktionerats inom ramen för

1. något federalt program, inklusive program som tillhör försvarsdepartementet eller ministeriet för veteranärenden, som omfattar tillhandahållande av hälso- och sjukvård, eller
2. ett delstatligt hälso- och sjukvårdsprogram,

av skäl som har att göra med den enskildes eller enhetens yrkeskompetens, yrkesprestationer eller ekonomiska integritet.

6. Krav på överdrivna avgifter eller onödiga tjänster och vissa organisationers underlåtenhet att tillhandahålla medicinskt nödvändiga tjänster.-En individ eller enhet som ministern fastställer

1. har lämnat in eller låtit lämna in räkningar eller ansökningar om betalning (där sådana räkningar eller ansökningar är baserade på avgifter eller kostnader) enligt avdelning XVIII eller ett statligt hälso- och sjukvårdsprogram som innehåller avgifter (eller, i tillämpliga fall, begäran om betalning av kostnader) för varor eller tjänster som tillhandahållits och som väsentligt överstiger den personens eller enhetens vanliga avgifter (eller, i tillämpliga fall, väsentligt överstiger den personens eller enhetens kostnader) för sådana varor eller tjänster, såvida inte sekreteraren finner att det finns goda skäl för att sådana räkningar eller ansökningar innehåller sådana avgifter eller kostnader;
2. har tillhandahållit eller låtit tillhandahålla artiklar eller tjänster till patienter (oavsett om de är berättigade till förmåner enligt avdelning XVIII eller enligt ett statligt hälso- och sjukvårdsprogram eller inte) som väsentligt överskrider dessa patienters behov eller som är av en kvalitet som inte uppfyller professionellt erkända standarder för hälso- och sjukvård;
3. är
   i. en hälsovårdsorganisation (enligt definitionen i avsnitt 1903(m)) som tillhandahåller varor och tjänster enligt en statlig plan som godkänts enligt avdelning XIX, eller
   ii. en enhet som tillhandahåller tjänster inom ramen för ett undantag som godkänts enligt avsnitt 1915(b)(1),
   och som i väsentlig grad har underlåtit att tillhandahålla medicinskt nödvändiga artiklar och tjänster som enligt lag eller kontraktet med staten enligt avdelning XIX måste tillhandahållas till personer som omfattas av den planen eller undantaget, om underlåtenheten har haft en negativ inverkan (eller har en betydande sannolikhet att ha en negativ inverkan) på dessa personer; eller
4. är en enhet som tillhandahåller varor och tjänster som en berättigad organisation inom ramen för ett avtal om riskdelning enligt avsnitt 1876 och som i väsentlig grad har misslyckats med att tillhandahålla medicinskt nödvändiga varor och tjänster som enligt lag eller ett sådant avtal måste tillhandahållas till personer som omfattas av avtalet om riskdelning, om misslyckandet har haft en negativ inverkan (eller har en betydande sannolikhet att ha en negativ inverkan) på dessa personer.

7. Gör falska uttalanden eller felaktiga framställningar om väsentliga fakta.-Alla individer eller enheter som medvetet gör eller låter göra falska uttalanden, utelämnande eller felaktiga uppgifter om en väsentlig omständighet i en ansökan, ett avtal, ett anbud eller ett kontrakt för att delta eller registrera sig som tjänsteleverantör eller leverantör inom ramen för ett federalt hälso- och sjukvårdsprogram (enligt definitionen i avsnitt 1128B(f)), inklusive Medicare Advantage-organisationer enligt del C i avdelning XVIII, sponsorer av receptbelagda läkemedelsplaner enligt del D i avdelning XVIII, Medicaid-organisationer som förvaltar vård enligt avdelning XIX, och enheter som ansöker om att få delta som tjänsteleverantör eller leverantör i sådana organisationer som förvaltar vård och sådana planer.

8. Bedrägeri, mutor och annan förbjuden verksamhet: Varje individ eller enhet som ministern fastställer har begått en handling som beskrivs i avsnitt 1128A, 1128B eller 1129.

State Health Care Program: Vid tillämpningen av detta avsnitt och avsnitten 1128A och 1128B i socialförsäkringslagen definieras begreppet ”statligt hälsovårdsprogram” som:

1. en statlig plan som godkänts enligt avdelning XIX,
2. ett program som erhåller medel enligt avdelning V eller från en tilldelning till en stat enligt en sådan avdelning,
3. ett program som erhåller medel enligt underavdelning I i avdelning XX eller från en tilldelning till en stat enligt en sådan underavdelning, eller
4. en statlig barnhälsovårdsplan som godkänts enligt avdelning XXI.

Gällande datum för och upphörande av uteslutning, även kallat återinförande, definieras i denna policy som:

1. En uteslutning enligt detta avsnitt eller enligt avsnitt 1128A ska träda i kraft vid en sådan tidpunkt och efter ett sådant rimligt tillkännagivande till allmänheten och till den individ eller enhet som uteslutits som kan specificeras i föreskrifter.
2. Uteslutningen ska träda i kraft med avseende på tjänster som tillhandahålls en individ på eller efter det att uteslutningen trätt i kraft.
   1. Ett undantag från denna regel är:

i. Såvida inte ministern fastställer att hälsan och säkerheten för de individer som får tjänsterna motiverar att uteslutningen träder i kraft tidigare, ska en uteslutning inte gälla för utbetalningar som görs enligt avdelning XVIII eller enligt ett statligt hälsovårdsprogram för:

1. Tjänster som tillhandahålls på institution för slutenvård till en person som togs in på en sådan institution före datumet för uteslutningen, eller

2. Hemsjukvård och hospicevård som tillhandahålls till en person enligt en vårdplan som upprättats före datumet för uteslutningen,

ii. I dessa två fall fram till 30 dagar efter den dag då uteslutningen trädde i kraft.

3. En individ eller enhet som har uteslutits (eller som har fått order om att uteslutas) från deltagande enligt §1128A kan ansöka hos ministern, vid utgången av den minimiperiod för uteslutning som föreskrivs för att uteslutningen ska upphöra.

a. Sekreteraren får avsluta uteslutningen om sekreteraren fastställer, på grundval av sökandens beteende som inträffade efter datumet för meddelandet om uteslutning eller som var okänt för sekreteraren vid tidpunkten för uteslutningen, att

i. det inte finns någon grund för fortsatt uteslutning, och

ii. det finns rimliga garantier för att de typer av handlingar som låg till grund för den ursprungliga uteslutningen inte har återkommit och inte kommer att återkomma.

b. Sekreteraren är skyldig att omedelbart underrätta varje lämplig statlig myndighet som administrerar eller övervakar administrationen av varje statligt hälso- och sjukvårdsprogram om fakta och omständigheterna kring varje upphävande av uteslutning som görs enligt denna underavdelning.

4. Undantag för tillhandahållande av nödtjänster. 42 C.F.R. §1001.1901(c)(5).

1. Detta undantag lyder: ”(5)(i) Utan hinder av övriga bestämmelser i detta avsnitt kan betalning ske inom ramen för Medicare, Medicaid eller andra federala hälsovårdsprogram för vissa akutartiklar eller -tjänster som tillhandahålls av en utesluten person eller enhet, eller på medicinsk ledning eller på recept av en utesluten läkare eller annan auktoriserad person under uteslutningsperioden. För att en begäran om ersättning för sådana nödartiklar eller -tjänster ska kunna betalas måste den person som tillhandahåller artiklarna eller tjänsterna bifoga en försäkran under ed där det anges vilken typ av nödsituation det rör sig om och varför artiklarna eller tjänsterna inte kunde ha tillhandahållits av en person eller enhet som är berättigad att tillhandahålla eller beställa sådana artiklar eller tjänster.
2. Oavsett vad som sägs i punkt I(5)(i) i detta avsnitt kommer ingen ersättning för akutartiklar eller -tjänster att betalas om sådana artiklar eller tjänster tillhandahölls av en utesluten person som genom anställning, avtal eller något annat arrangemang rutinmässigt tillhandahåller akutartiklar eller -tjänster inom hälso- och sjukvården.”
3. Direktiven om villkoren för deltagande i MCO i Maryland (10.67.04.02), avsnitt L(2), anges att ett NCO ”inte får anställa eller ingå avtal med leverantörer som är uteslutna från deltagande i federala hälsovårdsprogram enligt §1128 eller 1128A i Social Security Act”, men att det, under de omständigheter som beskrivs ovan, får betala belopp till uteslutna leverantörer för ”nödtjänster” enligt definitionen i COMAR (10.09.36.01).

Regulatoriska citat

SSA §1128
CHAMPUS 32 C.F.R. §199.2 och 199.9(f)(1)
42 C.F.R. §1001.1901(c)(5)
42 U.S.C. 1395mm
42 U.S.C. 1396b
COMAR 10.09.06.01(11-1)
COMAR 10.09.65.20
Md. Stat. Health Section 19-701