Diskussion
Den ökande användningen av datortomografi och magnetisk resonanstomografi under det senaste decenniet har resulterat i en förbättrad upptäckt av varianter av aortadissektion, intramurala hematom och penetrerande aterosklerotisk ulceration i aorta. Den kliniska presentationen av patienter med aortadissektion och dess varianter är i stort sett omöjliga att särskilja. Variantformerna har dock studerats i stor omfattning, och man har fått insikter om deras olika förlopp när det gäller patogenes, tillsammans med deras behandlingar och prognostiska utfall. 12,13 Aktuella hypoteser om utvecklingen av IMH i aorta fokuserar på spontan ruptur av aortakärlens vasa vasorum eller av det mediala skiktets näringsförande vasa vasorum, vilket leder till en lokaliserad samling av blod i det mediala skiktet av aortaväggen. Denna blodsamling orsakar sönderfall och resulterar så småningom i dissektion, med eller utan förekomst av en intimal reva. 5,6 Penetrerande aterosklerotisk ulceration orsakas av att det ateromatösa placket bryts genom aortans inre elastiska lamina, vilket leder till fokala områden med intramurala blödningar i aortaväggen. 6,14 Både IMH och penetrerande aterosklerotiska ulcerationer uppvisar således inga intimala klaffar och inget flöde i det falska lumen. 7,13 Patienter som har IMH har mindre aterosklerotisk sjukdom än de som har penetrerande aterosklerotiska ulcerationer. Hos patienter med IMH expanderar hematomet i aortaväggen proximalt och distalt, och det finns en stor tromb i aortaväggen. 13,15 IMH:s naturliga historia kan innebära progression till ruptur och dissektion eller regression med försvinnande av lesionen. 14,16,17 Många författare postulerar att intramural hematombildning i den thorakala aorta är ett steg längs kontinuumet till aortadissektion. 4,6,11,13-15,20
Den kontroversiella frågan om resultatet av medicinsk kontra kirurgisk behandling av IMH av typ A finns fortfarande kvar. Förespråkare av medicinsk behandling 8 hänvisar till studier av Moizumi och kollegor 15 och Kajis grupp, 17 som betonar genomförbarheten av initial medicinsk behandling med frekventa uppföljande bildundersökningar, vilket leder till tidsbestämd kirurgisk reparation. De rekommenderar kirurgisk behandling för patienter som förblir symtomatiska vid medicinsk behandling och för dem som har röntgenologiska bevis på en largement av IMH eller utveckling till en öppen aortadissektion. 8,15,17 Förespråkarna av kirurgisk behandling pekar dock på andra studier som förespråkar tidig och aggressiv kirurgi för behandling av IMH av typ A, med medicinsk behandling reserverad för IMH av typ B. 5,7,13 Maraj och medarbetare 19 genomförde en metaanalys av 143 rapporterade fall av IMH och visade att dödligheten i gruppen IMH av typ A var betydligt lägre hos patienter som fick kirurgisk behandling än hos dem som fick medicinsk behandling. Dessutom har Tittle och medarbetare 12 i en nyligen genomförd studie som utgör en milstolpe kastat lite ljus över den naturliga utvecklingen av IMH i aorta thoracica i en serie på 19 patienter och stärkt den kirurgiska behandlingens betydelse för behandlingen. Av deras patienter, som även omfattade 26 patienter med pene trerande sår, var det endast 19 % som visade en lösning med medicinsk behandling och frekventa bildundersökningar. Hos 62 % av patienterna försämrades eller utvecklades lesionen till ett typiskt dissektionsmönster, och hos 19 % förblev den oförändrad. I denna studie erkändes att IMH:er kan brista antingen i den tidiga eller sena fasen av dess presentation. I den serien dog 6 patienter av sen ruptur. På grund av den höga frekvensen av tidig ruptur, frekvensen av radiografisk försämring och den roll som sen ruptur spelar, rekommenderade dessa författare kirurgisk ersättning av den thorakala aortan för behandling av IMH. 12 Konsensus bland de publikationer som granskades för vår rapport var att aggressiv kirurgi bör utföras för behandling av IMH i den ascenderande aorta och aortabågen, på samma sätt som för akuta aortadissektioner av typ A. 4-9,18,20 Vår rapport beskriver fallet med en patient hos vilken en begränsad operation inte lyckades behandla patientens tillstånd och en andra, större aortaoperation krävdes några dagar senare. Vi drar slutsatsen att intramurala hematom i den stigande aorta och aortabågen bör behandlas kirurgiskt med ersättning av stigande aorta och aortabågen med användning av djupt hypotermiskt cirkulationsstillestånd. Behandlingen bör vara parallell med behandlingen av aortabågsdissektioner av typ A.