Kära redaktör,
Ortopediska kirurger har djupgående kunskaper om benets anatomi och blodförsörjning. Deras kunskaper om hudens blodförsörjning är dock minimala jämfört med våra plastikkirurgiska kollegor. Kunskap om hudens blodförsörjning kan hjälpa ortopediska kirurger att minimera sårkomplikationer och underlätta för plastikkirurgerna att hantera öppna frakturskador när sådana remitteras.
Hudens blodförsörjning och angiosomkonceptet
Hudens blodförsörjning har sitt ursprung i huvudartären i benet. De ger ut grenar som passerar genom muskeln eller septum innan de perforerar den djupa fascian för att försörja ett hudområde. Detta lilla område av huden som försörjs av ett perforatorkärl kallas angiosom. Perforatorerna är ganska konstant placerade och har kartlagts av många forskare. Perforatoriska klappar utformas med utgångspunkt i dessa perforerande kärl som pivotpunkter. Med hjälp av ett handhållet Doppler-ultraljud kan kirurgerna identifiera det ungefärliga läget för perforatorerna och på ett tillförlitligt sätt höja en klaff. Att identifiera perforatorernas läge är därför viktigt för ortopediska kirurger för att undvika skador under sårutvidgning eller underminering för hudförslutning.
En av de vanliga perforatorerna som har använts i stor utsträckning är den som härrör från arteria tibialis posterior (PTA). Den är belägen cirka 10 cm proximalt från den mediala malleolus, halvvägs mellan den mediala gränsen av tibia och akillessenan (Fig. 1). Perforatorlappar baserade på dessa kärl kan användas för att täcka sårdefekten vid den distala tredjedelen av tibia (fig. 2a, ,bb och fig. 3a, ,b,b,b, ,c).c). De har lägre komplikationer än den distalt baserade surallappen och undviker att offra en viktig kutan nerv.
Skematisk ritning av benet som visar (a) tibias mediala gräns, (b) rekommenderad linje för sårutvidgning som är cirka en centimeter från tibias mediala gräns och (c) den ungefärliga placeringen av perforatorerna som är cirka 10 centimeter och 15 centimeter från den mediala malleolus.
(a) Kliniskt fotografi av en patient med grad IIIA öppen fraktur av distala tibia. Sårets utbredning går bortom en centimeter av den mediala tibialgränsen. Lyckligtvis missade incisionen perforatorerna. Markeringen visar perforatorernas placering. (b) Kliniskt fotografi som visar såret efter att det täckts med den distalt baserade perforatorlappen. Donatorplatsen var hudtransplanterad.
(a) Kliniskt fotografi av en andra patient med grad IIIB öppen fraktur av vänster distala tibia. Cirklar som anger identifierade PTA-perforatorer med hjälp av en handhållen doppler. (b) Perforatorkärl (svart pil) kan ses gå in i huden inferiört genom det explorativa snittet. (c) Flap inset och stängning av givarplatsen med delat hudtransplantat. Två Penrose-dränage är placerade för att dränera eventuella hematom.
Vi vill rekommendera att vid behandling av öppna frakturer bör sårutvidgning eller underminering inte gå längre än en centimeter från den mediala gränsen av tibia för att bevara PTA-perforatorerna (fig. 2).