Jämförelse av två olika tekniker för blockering av det främre serratusplanet: En klinisk erfarenhet | Presstorms

Madam,

Blanco et al. beskrev 2013 ultraljudsstyrd blockering av serratus anterior plan (SAP) som ett alternativ till andra regionala anestesitekniker hos patienter som genomgår bröstkirurgi och identifierade två potentiella utrymmen: ytligt och djupt i förhållande till muskeln serratus anterior (SA) i nivå med det femte revbenet i mitten av axillärlinjen. Fajardo et al. föredrog dock det djupare blocket mellan SA-muskeln och den yttre interkostalmuskeln. Nyligen började vi med detta block på vårt sjukhus vid icke-rekonstruktiva bröstoperationer.

Medicinska journaler från 20 patienter som genomgått bröstkirurgi och fått SAP-block under ultraljudsstyrning antingen ovanför eller under SA-muskeln under en period av tre månader granskades. Alla patienter var American Society of Anesthesiologists Grade I och II, ålder 26-68 år och medelvikt 53,3 kg.

Efter induktion av allmän anestesi och placering av supraglottisk anordning utfördes blocket i ryggläge med lätt lutning mot kontralateral sida. En linjär högfrekvenssond (6-13 Hz) (SonoSite M-Turbo, Sonosite Inc., Bothell, WA, USA) placerades över mitten av axillarlinjen i ett tvärgående plan över det fjärde till femte revbenet. Musklerna latissimus dorsi (ytlig och bakre), teres major (övre) och SA (djup och nedre) identifierades över det femte revbenet. I ett inplanet tillvägagångssätt, och i anterior till posterior riktning, fördes en 22 Gz ekogen blocknål in tills spetsen placerades ovanför SA-muskeln eller djupt intill den över revbenet . Trettio milliliter 0,375 % ropivacain deponerades efter negativ aspiration.

SAP-block djupt i SA hade givits till 10 patienter med modifierad radikal mastektomi (MRM) och två breda lokala excisioner (WLE). Ytlig SAP-blockering hade getts hos sex patienter med MRM och två med enkel mastektomi (SM). En av åtta patienter i den ytliga gruppen och fyra av tolv patienter i den djupa gruppen behövde räddningsfentanyl intraoperativt. Alla fem patienter genomgick MRM. Postoperativt gavs intravenöst paracetamol 1 g 6 gånger i timmen och injektionsdiklofenak 75 mg 12 gånger i timmen. Injektion av fentanyl 25 mcg intravenöst administrerades för räddningsanalgesi om den numeriska skattningsskalan (NRS) >4. Mediantiden till första räddningsanalgesin i den ytliga gruppen var 5 timmar och 4 timmar i den djupa gruppen. Genomsnittlig postoperativ fentanylförbrukning under 24 timmar var 125 mcg i den ytliga gruppen och 150 mcg i den djupa gruppen. Ingen av patienterna med SM eller WLE behövde räddningsanalgetika. Medianvärdet för NRS-score var <4 i båda grupperna under 24 timmars övervakningsperiod. Ingen av patienterna hade någon intraoperativ eller postoperativ komplikation. En patient hade tekniska svårigheter vid djupt block på grund av överdrivet axillärt fett.

Regionell anestesianvändning vid bröstkirurgi blir alltmer populär nuförtiden, eftersom det minskar opioidförbrukningen, både under den intraoperativa och postoperativa perioden. Tidigare har intercostalblock och paravertebralt block använts framgångsrikt för postoperativ analgesi vid bröstkirurgi. Risken för pneumothorax, hypotoni, centralt neuraxialblock, spridning på motsatt sida och kravet på mer expertis gynnar dock SAP-block, som är mer ytligt, perifert och säkert. I den aktuella serien granskade vi båda teknikerna för antingen ovanför eller under SAP. Vi fann mindre opioidförbrukning i den ytliga gruppen. Medianvärdet för NRS-score under den postoperativa perioden var dock likartat i båda grupperna med minimal fentanylförbrukning. I den djupa gruppen fanns det inte heller något intraoperativt fentanylbehov hos åtta patienter. Resultaten kan väl förklaras av Daga et al. kadaverstudie, där de deponerade vatten-luftkontrasten under SA-muskelmagen och fann kaudal spridning av kontrasten upp till subcostala marginalen. Den cefala spridningen var upp till det tredje interkostalrummet hos 71 %. Blanco et al. fann en bredare dermatomspridning från T2 till T9 i den ytliga gruppen. Vi fann liknande bekräftande resultat av bättre smärtkontroll i den ytliga gruppen. En annan fördel kan bero på blockering av den långa bröst- och thoracodorsalnerven som ligger i SA:s ytliga plan. Tjockt axillärt fett hos överviktiga patienter kan orsaka svårigheter vid avbildning och nålning, vilket observerades hos en patient. I sådana fall är det säkrare att deponera läkemedlet under SA med revbenet som slutpunkt. Behovet av analgetika kan variera beroende på hur omfattande olika typer av bröstoperationer är och även beroende på demografiska förhållanden. Den lilla gruppen av patienter med olika bröstoperationer kan inte fastställa en definitiv fördel av den ena tekniken jämfört med den andra. Bedömning av parestesi och domningar kan bättre avgränsa skillnaden i dermatomspridning än opioidförbrukningen. Ytterligare randomiserade kontrollerade studier med större urvalsstorlek krävs för att jämföra effekten av de två olika tillvägagångssätten för SAP-blockering och även för att hitta någon fördel vid specifika typer av bröstkirurgi.