Långvarig heshet efter endotrakeal intubation - inte så ovanligt? | Presstorms

Sir,

Endotrakeal intubation med direkt laryngoskopi kan resultera i skador på luftvägarna, vilket kan inträffa även med optimal patientposition och muskelavslappning. Skador på luftvägarna är bl.a. slemhinnesår, submucosal blödning, glottiskt ödem, skada på den återkommande larynxnerven och dislokation av arytenoidleden. Arytenoiddislokation visar sig vanligen med ihållande heshet eller dysfagi hos vuxna, eller som stridor hos barn. På grund av de ospecifika symtomen fördröjs ofta diagnosen av arytenoiddislokation.

En 35-årig manlig patient, 174 cm lång och 86 kg tung, som presenterade sig med en stor massa som involverade caecum, planerades för laparotomi. Luftvägsundersökningen visade en adekvat munöppning, thyromental distans på 8 cm, med en Mallampati luftvägsklass II. Anestesi inducerades med tiopenton 5 mg/kg intravenöst och luftstrupen intuberades efter muskelavslappning med succinylkolin 1 mg/kg. Laryngoskopi utfördes med en Macintosh-blad i storlek 4. Glottis som visualiserades laryngoskopiskt var Cormack Lehane Grade II. Trakea intuberades utan svårighet med en endotrakealtub med en innerdiameter på 8,5 mm, som fördes in upp till 22 cm och fästes vid höger munkommissur. Manschettrycket övervakades vid inflationen och därefter varje timme med en tryckmätare och hölls under 25 cm vatten. Patienten placerades intraoperativt på mekanisk ventilation. Patienten genomgick en höger hemikolektomi och extuberades händelselöst efter operationen, som varade i 2 timmar. Det förekom ingen hosta eller ansträngning vid intubation, intraoperativt eller vid extubation.

På den första postoperativa dagen klagade patienten över heshet i rösten som kvarstod under de följande 2 dagarna. Indirekt laryngoskopi som gjordes 96 timmar postoperativt visade ödematös epiglottis och arytenoider. Fiberoptisk laryngoskopi som utfördes med patienten som andades och fonerade visade en dislokation av det högra arytenoida brosket till ett anteromedialt läge med minskad stämbandsrörelse. Det fanns ingen ”jostle sign”, vilket är den passiva mediala rörelsen av den drabbade stämbanden under adduktion, vilket ses vid unilateral recurrent laryngeal nerve palsy. Patienten råddes till konservativ behandling med stämbandsträning för sin heshet. Han återhämtade sig långsamt med förbättrad röstkvalitet under en period av tre månader. En upprepad fiberoptisk laryngoskopi visade att vänster arytenoid hade kompenserat för att höger arytenoid fortfarande var förskjuten.

Incidensen av heshet efter endotrakeal intubation varierar kraftigt från 14 % till 50 %, men är oftast tillfällig. I en retrospektiv studie av 3093 patienter som fick endotrakeal intubation under anestesi var incidensen av heshet 49 % under den omedelbara postoperativa perioden. Förekomsten sjönk till 29 % dag 1, 11 % dag 3 och 0,8 % dag 7 postoperativt. Skador på arytenoid är inte en ovanlig komplikation vid endotrakeal intubering. Incidensen av arytenoiddislokation varierar mellan 1 på 1 000 och 1 på 4 000 i olika studier. Den vanligaste orsaken till dislokation av arytenoid är intubationstrauma, som rapporteras vara ansvarig för mellan 80 och 87 % av dislokationerna av arytenoid. Ökad risk för arytenoiddislokation kan förekomma hos patienter med laryngomalaci, akromegali och hos dem som står på kronisk steroidbehandling.

En viktig differentialdiagnos är dock recurrent laryngeal nervpalsy. Incidensen av stämbandspals efter intubation visade sig vara cirka 1 av 1300 i en studie av Kikura et al. Den främre grenen av den recidiverande larynxnerven löper mellan cricoid och sköldkörtelns brosk, och en överinflaterad manschett i den subglottiska regionen kan skada nerverna genom kompression mellan manschetten och sköldkörtelns brosk. Nervskada är svår att förutse, men kan förebyggas med enkla åtgärder som att välja rätt storlek på endotrakealtuben, placera manschetten minst 15 mm under stämbanden, övervaka manschetttrycket och undvika överdriven sträckning av nacken.

Det är svårt att tidigt skilja mellan arytenoiddislokation och paralys av den recirkulerande larynxnerven, men regelbunden uppföljande laryngoskopi med videostroboskopi underlättar för att bekräfta diagnosen. Laryngeal elektromyografi är den bästa undersökningen, tillsammans med helikalt datortomografi, för att differentiera orsakerna till långvarig heshet.

Röstterapi och sluten reducering med hjälp av mikrolaryngoskopisk kirurgi är behandlingsmetoder för arytenoiddislokation. Fördröjd diagnos och behandling av arytenoiddislokation kan leda till stämbandsimmobilitet på grund av fibros i den skadade leden. Därför är det viktigt att betona att långvarig heshet efter endotrakeal intubation bör undersökas noggrant för att nå en tidig diagnos, och lämplig behandling bör sättas in så snart som möjligt.