Optic Nerve Sheath Meningioma

av Jonathan Kim MD den 31 mars 2020.

Optiska nervskedsmeningeom (ONSM) är ovanliga, godartade neoplasmer som har sitt ursprung i meningothelcellerna i hjärnhinnorna som omger synnerven. Tumören kan uppstå från antingen de intraorbitala eller intrakanala delarna av synnerven där det finns en meningealskida. Primär ONSM bör särskiljas från sekundära intrakraniella meningiom som sträcker sig framåt och involverar synnerven. Även om de anses vara godartade tumörer orsakar primära ONSM långsam, progressiv synförlust på grund av kompression av den intilliggande synnerven och dess blodtillförsel. I denna monografi diskuteras primära ONSM.

Epidemiologi och riskfaktorer

Om än sällsynt är ONSM den näst vanligaste primära synnervstumören och utgör 1-2 % av alla meningiom…. De står för en tredjedel av de primära synnervstumörerna. Incidensen av ONSM är högst hos vuxna kvinnor i det fjärde eller femte decenniet i livet, och kvinnor har tre gånger högre sannolikhet än män att drabbas. ONSM kan dock sällan förekomma hos barn: en genomgång av fall av Dutton visade att endast 4 % av tumörerna förekom hos patienter yngre än 20 år.

Etiologi

Etiologin för ONSM har inte klart identifierats och de flesta är idiopatiska. Exponering för joniserande strålning har förknippats med meningiom. ONSM har också förknippats med neurofibromatos typ 2. Den vanligaste cytogenetiska avvikelsen som hittas i meningiom är förlust av den långa armen av kromosom 22, inklusive den region som innehåller NF2-genen.

Patologi

ONSM består av proliferationer av meningotelceller som tros ha sitt ursprung i arachnoidvilli i arachnoid mater. Grovt sett framträder de som rundade massor som komprimerar intilliggande vävnader med väldefinierade gränser. Typiskt för ONSM är att de växer cirkumferentiellt runt synnerven utan att invadera nervvävnaden. De kan sprida sig längs nervens längd och har potential att tränga in i det intrakraniella utrymmet, vilket i så fall kan leda till att den kontralaterala synbanan drabbas. Histologiskt kan ONSM ha ett av flera utseenden, bland annat syncytial, fibroblastisk, transitionell, psammomatös (med psammomkroppar), sekretorisk eller mikrocystisk. Dessa mönster ger dock ingen prognostisk information. ONSM kan sällan uppvisa maligna, invasiva egenskaper tillsammans med en högre recidivfrekvens.

Kliniska drag

Patienter med ONSM kan vara asymtomatiska. Symptomatiska patienter med ONSM uppvisar oftast en gradvis progressiv, smärtfri monokulär synförlust. Synskärpan vid presentationen kan variera avsevärt (20/20 till ingen ljusperception) på grund av varierande nivåer av medvetenhet om synförlusten. I Duttons genomgång konstaterades att 24 % av patienterna hade en synskärpa som räckte för att räkna fingrar eller sämre, medan 45 % av patienterna hade en synskärpa på 20/40 eller bättre. Det finns vanligtvis tecken på dysfunktion i synnerven (t.ex. nedsatt färgseende, synfältsförlust, en ipsilateral relativ afferent pupillär defekt och optisk atrofi/optiskt diskusödem). Patienterna kan uppvisa en klassisk klinisk triad av ONSM: 1) smärtfri, långsamt progressiv synförlust, 2) optisk atrofi och 3) så kallade ”optociliära shuntkärl”. Den fullständiga triaden ses dock endast i en minoritet av fallen. ”Optociliära shuntkärl” är kollaterala kärl som bildas som svar på kronisk ocklusion av den centrala retinala venen (och inte en riktig shunt) och som tjänar till att transportera blod från den retinala venösa cirkulationen till den choroidala cirkulationen (dvs. retinochoroidal venös kollateral). Dessa retinokoroidala venösa kollateraler (RCVC) är dock inte specifika för ONSM. Dessutom ses RCVC endast hos 30 % av patienterna med ONSM. Patienter med orbital ONSM kan också ha proptos eller extraokulära motilitetsbrister, beroende på tumörens läge och storlek. Funduskopisk undersökning kan avslöja en initialt normal eller svullen optisk disk, men så småningom utvecklas optisk atrofi (med eller utan RCVC).

Diagnostisk testning

Diagnosen av ONSM är klinisk och bekräftas sedan med neuroimaging. Även om datortomografi (CT) av huvudet och orbita kan visa lesionen (särskilt om den är förkalkad) rekommenderas i allmänhet magnetisk resonanstomografi (MRT) av huvudet och orbita med gadolinium och fettundertryckningssekvenser för ONSM. Fynden vid datortomografi inkluderar diffusa, tubulära, lesioner med kontrastförstärkning. Kalcifieringar kan också förekomma inom tumören och syns bättre på CT. MRT-studier av huvudet och orbita med gadoliniumkontrast samt fettundertryckningssekvenser är användbara för att identifiera involvering av skidan och de radiografiska egenskaperna är vanligtvis så typiska för ONSM att en biopsi kanske inte är nödvändig i den lämpliga kliniska situationen. MRI kan visa en diffus, tubulär förtjockning av optikusskidan som omsluter optikusnerven, vilket ofta ger upphov till ett karakteristiskt ”spårvagnsspår”-tecken på axiella snitt eller ett ”munk”-tecken på koronala snitt. Tumören förstärks vanligen homogent och kraftigt efter kontrastinfusion. MRT kan också vara användbart för att avgränsa tumörens utbredning och för att utvärdera intrakraniell utbredning. Ga-68 PET/CT har nyligen betraktats som ett diagnostiskt verktyg för upptäckt av meningiom genom utnyttjande av deras somatostatinreceptorligander. Känsligheten och selektiviteten visade sig vara 10 % högre vid upptäckt av primära eller recidiverande meningiom jämfört med MRT och har också visat sig ha stor potential när det gäller förmågan att förutsäga tumörens tillväxttakt. PET-undersökning är dock vanligen inte nödvändig för att diagnostisera typiska ONSM. Biopsi av tumören är inte nödvändig för diagnos i typiska kliniska fall med karakteristiska radiografiska kännetecken för ONSM och kirurgi medför en hög risk för skador på synnerven.

Differentialdiagnos

Optisk nervgliom, Metastatisk sjukdom, Leukemisk infiltration, Neurosarcoidos, Tuberkulos, Gummatös syfilis, Optisk perineurit, Myelin Oligodendrocytic Glycoprotein (MOG)

Hantering

Patienter med ONSM kan observeras om de är asymtomatiska och i allmänhet är det kliniska förloppet och bildgivningen tillräckliga för att ställa diagnosen. Även om lesionerna vanligtvis är histologiskt godartade kan symptomatiska patienter erbjudas behandling. Den optimala tidpunkten för behandling av ONSM är oklar på grund av svårigheten att förutsäga det varierande naturliga förloppet hos en enskild tumör. I en fallserie fann man en hög grad av variabilitet i förändringen av synskärpan från baslinjen för 16 patienter som diagnostiserats med ONSM och som sedan följdes förväntat i genomsnitt 6,2 år Dessutom identifierades inga tydliga variabler som kunde bidra till att förutsäga patienternas visuella utfall, förutom en redan dålig ursprunglig synskärpa.

Historiskt sett har behandlingsalternativen innefattat observation, kirurgisk excision eller strålbehandling. I en retrospektiv studie av Turbin et al jämfördes resultaten av synskärpan hos patienter som genomgått observation, kirurgisk behandling, strålbehandling eller en kombination av kirurgi och strålning. Patientgrupperna hade alla statistiskt sett liknande initial synskärpa. I slutet av uppföljningsperioden var det dock endast de patienter som enbart fick fraktionerad extern strålbehandling som hade en synskärpa som inte var signifikant försämrad. Likaså visade Ratnayake et al att stereotaktisk strålbehandling är ett utmärkt alternativ med god relativ lokal kontroll på lång sikt. Den MRI-baserade tumörkontrollen var 100 % efter 68 månader. Även en nyare retrospektiv analys från 2019, som fokuserade på intensitetsmodulerad strålbehandling, visade en antingen stabil eller förbättrad synskärpa på 81 %. Studien belyste att denna teknik är lämplig för visuell stabilisering även hos patienter med en allvarlig brist före behandlingen. Dessa studier, bland andra, har föreslagit att strålbehandling kan övervägas för ONSM när beslutet har fattats att ingripa och att förhindra ytterligare synförlust typiskt sett är målet. Fraktionerad stereotaktisk, intensitetsmodulerad och 3D-konform strålbehandling anses i allmänhet vara den föredragna behandlingen för symtomatisk ONSM. Stereotaktisk strålbehandling är väl lämpad för mindre och mer väl avgränsade lesioner. Biverkningar inkluderar dock strålningsinducerade komplikationer som sekundär strålningsretinopati och optisk neuropati, irit, katarakt och hypopituitarism.

Protonterapi är ett annat potentiellt alternativ för behandling av ONSM. Forskningen om användning av protonterapi för ONSM är dock begränsad. Protonterapi har potential att minska sena toxiciteter på grund av dess förmåga att säkerställa låga spridningsdoser, en fördelaktig egenskap för hanteringen av meningiom som ligger nära hypofysen.

Kirurgiska ingrepp är i allmänhet inte att föredra för ögon med användbar syn på grund av risken för postoperativ blindhet. Kirurgi kan försämra synen på grund av den gemensamma piala blodtillförseln som delas av synnerven och ONSM. Kirurgisk excision kan dock övervägas i fall med blinda ögon med allvarlig proptos eller kosmetisk deformitet eller om det finns risk för intrakraniell spridning även om denna händelse i klinisk praxis är sällsynt. I en nyligen publicerad fallrapport noterades fullständig upplösning av visuella symtom och total tumörresektion efter kirurgisk resektion av ONSM med hjälp av ett endoskopiskt endonasalt tillvägagångssätt. Vissa ONSM har morfologier (t.ex. exophytisk från optikusnervens skida) som kan vara mottagliga för resektion från fall till fall. Författarna anser att framstegen inom neuroimaging och förmågan att rikta in sig på varje segment av synnerven med denna teknik kanske gör den till en ny möjlighet i behandlingen av utvalda tumörer. Palliativ kirurgi skulle dessutom kunna övervägas när det finns en avancerad synförlust tillsammans med en vanställande proptos.

Pediatrisk ONSM har visat sig ha en ökad malign potential jämfört med ONSM för vuxna. På grund av en högre frekvens av intrakraniell spridning, en ökad frekvens av komplikationer efter strålbehandling och en brist på litteratur om strålbehandling i den pediatriska populationen föreslår studier att kirurgisk prevention är den primära behandlingen för barn med ONSM. Det har också visats att pediatrisk ONSM. hade större samband med neurofibromatos typ 2 (NF2) än vuxna, med vissa fall som rapporterar upp till 35 % drabbade barn som presenterar den genetiska sjukdomen.

Prognos

Naturhistorien för ONSM. är typiskt sett den av långsamt progressiv, ipsilateral synförlust. Som nämnts ovan är dock den individuella hastigheten eller progressionen ganska varierande. Icke desto mindre har en ökad sannolikhet för ett positivt visuellt resultat efter strålbehandling kopplats till god synskärpa före behandlingen. Dödligheten i ONSM är minimal och därför måste varje beslut om behandling (inklusive stereotaktisk strålbehandling) innefatta en diskussion om risker och fördelar. I allmänhet, och vid vår institution, är intensitetsmodulerad, tredimensionell konform stereotaktisk strålbehandling det bästa valet för symtomatisk ONSM.

1. 1.0 1.1 1.1 1.2 Basic and Clinical Science Series. Neuro-Oftalmologi. American Academy of Ophthalmology. 2014-2015.
2. 2.0 2.1 2.2 2.2 Dutton JJ. Meningeom i synnervshinnan. Surv. Ophthalmol. 1992;37:167-183.
3. Shapey J, Sabin HI, Danesh-Mayer HV, et al. Diagnostik och behandling av meningiom i synnervshinnan. J Clin Neurosci. 2013;20:1045-1056.
4. Dorsey JF, Hollander AB, Alonso-Basanta M, et al. Cancer i centrala nervsystemet. In: Niederhuber JE, et al. Abeloffs Clinical Oncology. Philadelphia, PA:Elsevier Inc.; 2014:938-1001.
5. 5.0 5.1 5.2 5.3 Frosch MP, Anthony DC, De Girolami U. Det centrala nervsystemet. In: Kumar V, et al. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. Philadelphia, PA:Elsevier Inc.; 2010:1279-1344.
6. Spoor TC, Wang MY. Prechiasmala vägar – kompression av tumörer i synnerven och skidan av synnerven. In: Yanoff M, et al. Ophthalmology. Philadelphia, PA:Elsevier Inc.; 2014:894-897.
7. Klingenstein A, Haug A, Miller C, et al. Ga-68-DOTA-TATE PET/CT for Discrimination of Tumors of the Optic Pathway. Orbit. 2014:16-22.
8. Feghali KA, Yeboa DN, Chasen B, et al. Användningen av 68Ga-DOTATATE PET/CT vid icke-invasiv diagnostik av meningiom i optisk nervskida: En fallrapport. Frontiers in Oncology. 2018;8.
9. Egan RA, Simmons L. A contribution to the natural history of optic nerve sheath meningiomas. Arch Ophthalmol. 2002;120:1505-1508.
10. Turbin RE, Thompson CR, Kennerdell JS, et al. A long-term visual outcome comparison in patients with optic nerve sheath meningioma managed with observation, surgery, radiotherapy, or surgery and radiotherapy. Ophthalmology. 2002;109:890-899.
11. 11.0 11.1 Ratnayake G, Oh T, Mehta R, et al. Long-Term Treatment Outcomes of Patients with Primary Optic Nerve Sheath Meningioma Treated with Stereotactic Radiotherapy. Journal of Clinical Neuroscience. 2019;68:162-167.
12. Eckert F, Clasen K, Kelbsch C, et al. Retrospektiv analys av fraktionerad intensitetsmodulerad strålbehandling (IMRT) i den tvärvetenskapliga behandlingen av primära optiska nervskedsmeningiom. Radiation Oncology 2019;14(1):240.
13. 13.0 13.1 Hunt PJ, DeMonte F, Tang RA, et al. Kirurgisk resektion av ett meningiom i optisk nervskida: Relevance of Endoscopic Endonasal Approaches to the Optic Canal. Journal of Neurological Surgery Reports. 2017;78(2):81-85.
14. Brastianos PK, Galanis E, Butowski N, et al. Advances in Multidisciplinary Therapy for Meningiomas. Neuro-Oncology. 2019;21(1):18-31.
15. Narayan DS, Traber GL, Figueria E, et al. Natural History of Primary Paediatric Optic Nerve Sheath Meningioma: Case Series and Review. British Journal of Ophthalmology. 2018; 102:1147-1153.
16. 16.0 16.1 Vanikieti K, Preechawat P och Poonyathalang A. Pediatric Primary Optic Nerve Sheath Meningioma. International Medical Case Reports Journal. 2015:159-163.