Expertkommentar
Kära Sarah,
Tack för den här bra diskussionen om nyttan av ultraljud vid diagnostik av pneumothorax. CT är förvisso den gyllene standarden för diagnostik men den utsätter patienterna för strålning, tar längre tid att utföra och kan vara en osäker plats för en instabil patient. Ultraljud är lätt att utföra, går snabbt och utsätter inte patienterna för strålning. Den traditionella FAST-undersökningen har utförts i Förenta staterna sedan 1990-talet för att utvärdera peritoneal- och perikardvätska hos traumapatienter. Under det senaste decenniet har vi också sett en ökad användning av ultraljud från bröstkorgen och en efterföljande ökning av användningen av den utvidgade FAST-undersökningen eller EFAST-undersökningen för traumapatienter. EFAST-undersökningen innebär att man även utvärderar brösthålan med avseende på pneumothorax och hemothorax. Ultraljud har, som du diskuterade, visat sig vara ett bättre test än lungröntgen för pneumothorax hos en liggande traumapatient, eftersom luften kommer att lägga sig längs den främre delen av bröstkorgen. På det hela taget kan ultraljud hos dessa patienter på ett effektivt sätt besvara specifika frågor som kan rädda patientens liv. Här är några fler tips för att utföra denna undersökning:
+ Val av sond
I patienter som utvärderas endast för pneumothorax är den linjära högfrekventa sonden det bästa valet. Ju högre frekvens desto bättre upplösning. Vi använder dock inte den högsta frekvensen hela tiden eftersom den har ett pris – djup. När man ökar frekvensen (och därmed upplösningen) kan man inte avbilda djupare än flera centimeter. När det gäller en traumapatient använder du utan tvekan redan den kurvlinjära sonden (eller phased-array) för FAST-undersökningen. Den kurvlinjära sonden är min favorit för lungundersökningar. Den kurvlinjära sonden är en lågfrekvenssond som gör att du kan avbilda strukturer som är mycket djupare och med minskad men tillräcklig upplösning. Du bör ändå inte ha några problem med att se pleuralinjen och lungglidningen så länge du minskar djupet så att pleuralinjen befinner sig i mitten av skärmen (vanligtvis några centimeter). Om du inte kan se lungglidning vid en lämplig djupinställning kan M-mode vara till hjälp.
+ Teknik
När du använder ultraljud för att avbilda lungan måste du, precis som alla andra strukturer, leta efter landmärken för att försäkra dig om att du har rätt orientering och plats. För lungundersökningen ska du hålla sonden i sagittalplanet med sondens markör mot patientens huvud. Du bör se revben med revbensskugga distalt och den ljusa vita horisontella pleuralinjen precis djupt ner till revbenen (kallas bat-tecknet). För att få den bästa bilden bör du vara vinkelrätt mot pleuralinjen (dvs. a-linjerna visualiseras). Börja i den mellersta klavikulära linjen strax under nyckelbenet och skanna kaudalt tills du visualiserar diafragman (trelaminär struktur som rör sig vid andning). På vänster bröstkorg kan du behöva röra dig mer lateralt för att visualisera lungglidning eftersom hjärtrörelsen kommer att störa din förmåga att bedöma lungglidning. Om du ser avsaknad av lungglidning, försök att glida lateralt för att hitta ”lungpunkten” som är patognomonisk för pneumothorax.
+ Avbildning av lungan bör göras med en ”dum” maskin
Den normala lungan är fylld med luft och är ett dåligt medium för ledning av ultraljudsvågor. När ultraljudsvågen träffar luftig lunga skapas artefakter som används för att avgöra om det finns någon underliggande lungpatologi. Många av de maskiner som vi använder i dag har lagt till funktioner som bidrar till att göra maskinen ”smartare” och minskar artefakterna vid avbildning av andra strukturer, t.ex. njurar eller hjärta. För att öka artefakterna och förbättra ditt ultraljud av lungorna kan du stänga av dessa funktioner (t.ex. Tissue Harmonics, Multi Beam). Detta gör vanligtvis att bilden ser kornigare ut, men förbättrar också artefakter som t.ex. lungglidning.
+ Falskt positiva resultat
Jag tycker att din synpunkt om falskt positiva resultat är viktig att ta upp här. Det är nödvändigt för en kliniker att förstå begränsningarna för varje test som utförs. När det gäller thorakalt ultraljud kan avsaknad av lungglidning representera annan underliggande lungpatologi utöver pneumothorax. Om man ser avsaknad av lungglidning ska man leta efter lungpunkt för att bevisa att det är en pneumothorax. Dessutom kommer subkutant emfysem att skapa en horisontell hyperechoisk linje (artefakt från luft) utan lungglidning. Glöm dock inte dina landmärken eftersom denna hyperechoiska linje vid närmare granskning kommer att ligga ovanför revbenen (i mjukdelarna).
Samt sett är ultraljud precis som alla andra tester – det har begränsningar och du måste tolka dina resultat med hänsyn till det kliniska sammanhanget. Återigen, bra diskussion.