Hur man identifierar patienternas oärlighet som äventyrar vården, uppmuntrar till fullständig information och bygger upp förtroende
När patienterna blir sjuka förväntar de sig att deras läkare ska göra dem friska. De kräver den bästa vården, de senaste läkemedlen och den mest avancerade diagnostik som finns tillgänglig – och de strävar efter inget mindre än ett fullständigt tillfrisknande. Märkligt nog är det dock ofta patienterna själva som saboterar sina egna medicinska resultat.
Förvånansvärt många patienter undanhåller information eller ljuger rent ut sagt för sina läkare av rädsla för att bli dömda, av en motvilja mot att bli läxade eller för att de vill framställa sig själva i ett positivt ljus. Andra gör det för att de vill ha något av sin läkare – till exempel smärtstillande medicin eller en diagnos som gör det möjligt för dem att få invaliditet. Tyvärr tvingar sådant bedrägeri läkare att beställa onödiga och alltmer invasiva tester för att diagnostisera patientens problem. Vad värre är, det ökar oddsen för att läkare kan skriva ut ett läkemedel som reagerar negativt med ett läkemedel som patienten redan tar (i hemlighet).
”Människor kan underlåta att avslöja en allvarlig riskfaktor som sexuell praktik eller delning av dropp, men det farligaste är att de inte är ärliga om vilka mediciner de tar”, säger Glen Stream, primärvårdsläkare vid Rockwood Clinic i Spokane, Washington. ”Ibland träffar patienterna fler än en läkare eftersom de försöker dela upp sina hälsoproblem i fack eller ser dem som orelaterade. Kanske tar de en psykiatrisk medicin som de inte berättar för dig och du träffar dem för deras blodtryck. Du kan skriva ut något som kan ha en potentiellt dödlig komplikation.”
En WebMD-undersökning 2004 visade att 38 procent av patienterna ljög eller ”tänjde på sanningen” när det gällde att följa sina läkares ordinationer, medan 32 procent ljög om sin kost eller hur mycket de motionerade. Ytterligare 22 procent ljög om rökning, 17 procent ljög om sex, 16 procent ljög om sitt alkoholintag och 12 procent ljög om användning av fritidsdroger.
Yngre patienter – i åldrarna 25-34 år – är mer benägna att ljuga om användning av fritidsdroger, sexuell historia och rökning än patienter som är 55 år eller äldre, medan män är betydligt mer benägna att ljuga om hur mycket de dricker än kvinnor, enligt undersökningen.
En annan undersökning som gjordes av den ideella stiftelsen California HealthCare Foundation 2005 visade att en av åtta patienter ägnar sig åt ett beteende som utgör en potentiell risk för deras hälsa, för att skydda deras personliga integritet. Detta inkluderar att undvika sin vanliga läkare, be sin läkare att manipulera en diagnos, betala för ett test för att de inte ville lämna in en försäkringsansökan eller undvika ett test helt och hållet.
”De vill försäkra sig om att de inte skjuter sig själva i foten och lämnar information som kan hindra dem från att få en livs- eller sjukförsäkring”, säger Stream och påpekar att han till och med hört talas om två bröder som ljög för sin läkare för att den ena hade en sjukförsäkring och den andra inte hade det. ”Den som inte hade någon försäkring hävdade att han var sin bror – ända till den punkt då han bokstavligen opererades”, säger han. ”Det är inte bara ett brott mot förtroendet. Det är bedrägeri.”
Hur vet du det?
Det finns naturligtvis inget säkert sätt att veta om dina patienter ljuger, men det finns verktyg som du kan använda för att avgöra om de kanske håller tillbaka. Det första är magkänsla. När du ställer en fråga som ”Tränar du?” och de väntar ett tag innan de svarar vet jag att de kanske inte talar sanning”, säger Fred Ralston, specialist i internmedicin vid Fayetteville Medical Associates i Fayetteville, Tennessee, och ordförande för American College of Physicians. ”Om de tränar 45 minuter om dagen fem dagar i veckan kommer de att berätta det omedelbart.”
Tyvärr menar vissa att ”skyldigt” kroppsspråk – undvika ögonkontakt, röra sig och nicka pliktskyldigt i samförstånd – är en kraftfull indikator på att en patient kan ljuga, men Jeffrey Knuppel, kriminalpsykiatriker som behandlar fångar i fängelse, säger att ickeverbala signaler i bästa fall är otillförlitliga. ”Folk gör många antaganden om att det kräver mer ansträngning att ljuga än att säga sanningen eller att folk blir nervösa när de ljuger, men det är faktiskt fel”, säger han. ”För vissa människor är det naturligt att ljuga. Det är sanningen som kan ge dem mer ångest.”
När man ber patienterna att svara på hälsorelaterade frågor, tillägger han, bör man alltid ta hänsyn till patientens motivation. ”Det är bra att utveckla en sund skepticism – inte för att bli cynisk, utan för att tänka på deras svar i termer av vad som kan stå på spel för den här patienten”, säger Knuppel, som också är biträdande professor i psykiatri vid University of Wisconsin School of Medicine and Public Health. ”Vad kan den här personen vinna eller förlora på sitt möte med hälso- och sjukvårdssystemet. Är det stolthet, invaliditetsersättning, medicinering?” Om någons invaliditetsersättning är på väg att ta slut, konstaterar han, ”är det förmodligen relevant”. På samma sätt kan ekonomisk osäkerhet förklara varför patienten inte fyller på sina recept om han eller hon nyligen förlorat sitt jobb.
Du bör också ta hänsyn till ditt geografiska läge. ”Jag bor i Spokane, Washington, som tenderar att vara en politiskt konservativ del av landet, och det är den typ av plats där det är mer troligt att du kommer att se patienter och behandlare med en bristande överensstämmelse mellan värde och perspektiv”, säger Stream. ”Kvinnor kan till exempel vara mindre benägna att berätta att de tidigare har avbrutit en graviditet av rädsla för att bli dömda.”
Det är förstås lättare att läsa av sina patienter om man har behandlat dem i många år. Specialister, som bara träffar sina patienter en handfull gånger, har svårare att hantera detta än familjeläkare. ”Jag har haft patienter som jag har behandlat i 25 år och om de inte är helt sanningsenliga känner jag dem tillräckligt väl, precis som mina familjemedlemmar, för att höra en förändring i deras tonfall eller uttryck”, säger Stream. ”Det är mer utmanande om det är första eller andra gången jag träffar dem.”
I slutändan är det dock laboratorietesterna som är mest talande. Om du skriver ut ett läkemedel som borde fungera men inte gör det, är det dags att fråga patienten rakt ut om han eller hon följer sitt behandlingsprotokoll. Undersök också djupare, naturligtvis, om det finns andra underliggande orsaker till deras fortsatta symtom. ”När det framgår av försämrade kliniska resultat (blodtryck, laboratorietester osv.) att någon inte tar medicin eller inte gör något annat som anses nödvändigt är det vanligtvis viktigt att konfrontera dem och fråga om de är säkra på att de tar medicinen”, säger Ralston. ”Då kommer de antingen att erkänna att de inte tar medicinen eller så kommer de att vara tysta men förbättra sig vid nästa besök – de har uppenbarligen förstått budskapet.”
Ralston säger att han använder sig av ett informellt poängsystem för att ta reda på sanningen. ”Om ditt blodsocker är utom kontroll, din vikt och ditt blodtryck har ökat och du säger att du tränar så mycket så tar jag det med en nypa salt”, säger han och påpekar att han fortsätter att ifrågasätta sådana patienter utan att döma dem. ”Jag säger till dem att detta inte handlar om att göra mig lycklig. Det handlar om att göra dem friska. Och jag säger till dem att om något dåligt händer kommer jag att bli ledsen, men det kommer att påverka dem mer än mig.”
Med den åldrande befolkningen, tillägger han, bör läkare också vara lyhörda för det faktum att en större andel av patienterna kan kämpa med minnesluckor. ”De vet verkligen inte att de inte talar sanning”, säger han. ”Be dem ta med sig sina flaskor in på kontoret. Om den är full tre veckor senare och det är ett fyraveckorsrecept måste du involvera deras familjemedlemmar. Be någon följa med dem på besöken.”
Ett annat effektivt verktyg? Gå igenom medicinska historier innan du träffar dina patienter. ”Det lönar sig att göra sin hemläxa innan man träffar någon”, säger Knuppel. ”Ju mer du kan granska journaler i förväg, desto större är sannolikheten att du upptäcker inkonsekvenser.” För nya patienter, eller de som du misstänker försöker vilseleda, är det bra att begära kopior av deras journaler från andra sjukhus eller kliniker. ”Om de tillåter mig som läkare att få kopior av deras journaler är det mycket betryggande för mig”, säger Knuppel. ”Det betyder fortfarande inte att de inte ljuger, men journalerna i sig kan hjälpa till att klargöra deras sjukdomshistoria och det ökar förtroendet.”
Berätta om konsekvenserna
När det står mycket på spel och bristande efterlevnad eller bedrägeri kan vara livshotande, är det dags att spela hårt. Låt dem veta att om deras nuvarande behandlingsplan misslyckas kommer ditt nästa steg att vara en mer aggressiv (och kanske onödig) behandling som kan innefatta kirurgi eller starkare medicinering som kan skapa andra problem. ”Det hjälper att sätta diskussionen i samband med vad de kommer att gå miste om i sitt liv om de inte tar hand om sin hälsa”, säger Stream. ”Om jag pratar med en äldre diabetespatient förklarar jag att om de tar sina mediciner är det mindre sannolikt att de drabbas av en stroke eller njursvikt eller förlorar sin syn. Om jag pratar med en 35-årig diabetiker, som kanske tror att han är oövervinnerlig, berättar jag att det finns en chans att han inte får se sina barn gå ut gymnasiet eller lära känna sina barnbarn om han inte tar hand om sig själv.”
På samma sätt påminner Ralston riskpatienter som uppenbarligen inte följer hans direktiv om hur de kan dra nytta av förebyggande åtgärder. ”En patient i 40-årsåldern som tar medicin mot blodtryck eller kolesterol, men som aldrig har haft en hjärtattack eller stroke, kanske inte ser behovet av att ta sin medicin dagligen”, säger han. ”Ibland kan jag verka dyster, men jag ser också människor på andra sidan av kanten och det har förändrat deras liv, så jag försöker få mina patienter att ta det på större allvar.”
De som begär smärtstillande mediciner, som kan vara mycket beroendeframkallande, är kanske den största utmaningen för läkarna. Om du misstänker att din patient är osann om sitt tillstånd eller sin användning av läkemedlet kan du överväga att få honom att gå med på slumpmässiga blodprover innan du fyller ut ett nytt recept. ”Om testet visar att patienten inte tar sin medicin kommer jag att konfrontera henne”, säger Stream. ”Ibland erkänner människor att de ger medicinen till en annan familjemedlem eftersom den personen inte hade någon försäkring, eller så erkänner de att de säljer den för att de behöver pengarna.”
Innan du utfärdar ett recept kan du också be dina patienter att skriva under ett kontrakt där det står att de kommer att följa din behandlingsplan och inte söka liknande läkemedel från andra vårdgivare. ”Om en patient missbrukar receptbelagda läkemedel och inte följer en logisk, sammanhängande behandlingsplan, få honom att gå med på att bara träffa en läkare eller avsluta relationen”, säger Ralston och påpekar att de flesta stater och försäkringsbolag upprätthåller en receptdatabas för vårdgivare som talar om för dem vilka andra läkemedel som en patient har förskrivits.
Establish trust
Och även om patienter som vilseleder kan vara svåra att behandla, säger Stream att det är viktigt att komma ihåg att förtroendet är en tvåvägssida. ”Läkaren äger ett stort ansvar för att skapa förtroende i relationen och bör aldrig känna att patienterna blint ska följa hans råd”, säger han. ”Vi ber patienterna att dela med sig av saker om sin historia som kan vara pinsamma.”
Vid det första mötet med patienten föreslår han att man presenterar sig, skakar hand med patienten, ser honom i ögonen och försöker skapa en personlig kontakt. Om han har en dialekt, bryt isen genom att fråga var han ursprungligen kommer ifrån. Fråga vilken typ av arbete han utför och om anledningen till hans besök är känslig, gör en ansträngning för att få honom att känna sig lugn. ”Om en patient uppenbarligen har svårt att dela med sig av något, eller om han eller hon säger: ”Okej, det här är pinsamt”, säger jag till honom eller henne att jag uppskattar att han eller hon delar med sig av det, eftersom jag vet att människor ibland känner att de kan bli dömda för de beslut de har fattat, men att det är viktigt att han eller hon är helt ärlig mot mig”, säger Stream. För att få patienterna att tala fritt betonar han också sekretess. ”Patienterna tvekar ibland att dela med sig eftersom de inte vet vart informationen kommer att ta vägen”, säger han. ”De är inte alltid medvetna om läkares och patienters tystnadsplikt, så jag är mycket tydlig med vad de har för rättigheter. Det stärker förtroendet så att de nästa gång vet att detta är en säker miljö.”
Patienter är ofta sin egen värsta fiende när det gäller att lösa sina hälsoproblem – de undanhåller sina vårdgivare information som de anser vara för personlig, obetydlig eller skadlig för deras sak. Som läkare kan du behandla dessa patienter mest effektivt genom att väga deras svar mot kliniska resultat, ta hänsyn till eventuella dolda agendor och främja en öppen och ärlig relation. ”En av de saker man verkligen värdesätter med sina patienter är processen att utveckla ett förtroendeförhållande”, säger Stream. ”Patienterna vet att de måste lita på sina läkare, men de tänker inte ofta på att deras läkare också måste lita på dem, att de är sanningsenliga och gör sitt bästa för att följa de medicinska råden.”
Sammanfattningsvis
Patienter ljuger av rädsla för att bli dömda, för att göra sin läkare nöjd eller för att de vill ha något av dig. Tänk på de här tipsen för att uppmuntra till fullständig information och spåra upp oärlighet:
– Om kliniska resultat motsäger vad patienten berättar för dig, konfrontera dem – men var inte dömande.
– Fundera på vad de har att vinna eller förlora på mötet.
– Förklara konsekvenserna av att inte följa dina råd eller att vilseleda dig om deras tillstånd.
– Skapa förtroende i relationen genom att skapa en personlig kontakt och betona sekretessen.
Av Shelly K. Schwartz