Medical Case Reports

Nyckelord

Endokardit i trikuspidalklaffen; Kirurgi; Behandling; Regurgitation i trikuspidalklaffen; Staphylococcus aureus

Introduktion

Infektiös endokardit (IE) drabbar ofta hjärtats vänstra sida, men trikuspidalklaffen är den mest drabbade klaffen i den högra hjärtkammaren. Isolerad TVIE står för cirka 5-36 % av alla IE. Dödligheten för vänstersidig IE ligger mellan 20 och 30 %, medan den för högersidig IE ligger mellan 7 och 11 %. Staphylococcus aureus är den vanligaste (60-90 %) mikrobiologiska patogenen. Streptokocker (20 %), gramnegativa bakterier (10 %), koagulasnegativa stafylokocker, HACEK-organismer (Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus, Actinomycetes comitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens och Kingella kingae), Enterococci spp, Gemella morbillorum, Pseudomonas aeruginosa, svampar och hiv är de andra orsakerna. Predisponerande faktorer är bland annat alkoholism, immundepression, användning av intravenösa droger, elektroniska apparater som kan implanteras i hjärtat, centrala venkatetrar och medfödda hjärtsjukdomar. Feber, multipla lungemboli och ihållande bakteriemi kan vara tecken på endokardit i höger hjärta. Det kan också finnas tecken på höger hjärtsvikt vid fysisk undersökning. Medicinsk behandling är den primära behandlingsstrategin för isolerad TV IE med en dödlighet på mindre än 5 %. De flesta patienter kan behandlas framgångsrikt med medicinsk behandling, men kirurgi är att föredra för patienter där medicinsk behandling har misslyckats. Sepsis, septisk emboli, dilatation av höger kammare i samband med svår trikuspidal regurgitation och höger hjärtsvikt, stor vegetation (>1 cm), abscessbildning och misslyckad antimikrobiell behandling för att kontrollera infektionen är de viktigaste indikationerna för kirurgi. Kirurgi minskar dödligheten på lång sikt. En framgångsrik kirurgisk behandling bör omfatta radikal debridering av den infekterade vävnaden och återställande av klaffens funktion. Tidpunkten för operation är fortfarande oklar. Flera kirurgiska metoder har beskrivits. De kirurgiska behandlingsalternativen är bl.a. klaffborttagning och klaffbyte eller klaffrekonstruktion. Valvectomi utan klaffbyte har varit av historiskt intresse, vilket leder till systemisk venös hypertension. Erfarenheterna av att använda kryopreserverad mitral homograft eller en uppochnedvänd stentlös aortaklaff av svin är begränsade. Vi rapporterar hanteringen av en 32-årig kvinna som presenterades med trikuspidal endokardit med okända predisponerande faktorer.

Fallpresentation

En 32-årig kvinna remitterades till vårt sjukhus med långvarig hög feber, artralgi, tre veckors huvudvärk. Vid intagningen var hennes temperatur 40 Celsius, blodtrycket 115/70 mmHg, pulsen 96 slag/min, andningsfrekvensen 24, syremättnaden vid inandning av rumsluft 96 %. Hennes fysiska undersökning visade att jugularvenerna var utspända med hepatojugulärt återflöde och en lätt smärtsam hepatomegali. Laboratorietesterna visade en leukocytos på 15,4 uL, anemi med ett hemoglobin på 10,2 g/dL, en erytrocytsedimentationshastighet på 76 mm/h och ett C-reaktivt protein på 15,8 mg/l. Patienten hade ingen historia av kardiovaskulär sjukdom, intravenös kateterplacering eller drogmissbruk. Transtorakal ekokardiografi avslöjade en stor, rörlig och pedunkulerad vegetation som mätte 22 × 16 mm och som var fäst vid trikuspidalklaffens främre blad med allvarlig regurgitation och pulmonell hypertension (genomsnittligt pulmonellt arteriellt tryck var 37 mmHg). Höger kammare och förmak var förstorade. De vänstra ventrikelklaffarna var normala. Staphylococcus aureus isolerades i blododlingar. Intravenös behandling med levofloxacin och gentamycin inleddes. En kontrolltransesofageal ekokardiografi visade en utvidgning av vegetationen i trikuspidalklaffen en vecka senare (6 mm). Vi beslutade att utföra klaffkirurgi på grund av den kvarstående infektionen och den förstorade vegetationen trots adekvat antibiotikabehandling. Rutinmässiga förberedelser inför operationen gjordes och informerat samtycke togs. Via kardiopulmonell bypass upptäcktes en stor vegetation som var fäst vid trikuspidalklaffen (figur 1). Vegetationen kunde inte avlägsnas med klaffsparande. Trikuspidalventilens blad avlägsnades och trikuspidalventilen ersattes med 33 no carbomedics bioproteser. Det postoperativa förloppet var händelselöst. Kontrolltranstorakal ekokardiografi visade en mild trikuspidal regurgitation utan kvarvarande vegetation. Bakteriologisk analys av vegetationen avslöjade förekomsten av neutrofiler och organismer. Två veckor efter operationen var de flesta symtom förbättrade. Antibioterapin fortsatte i 6 veckor och sedan skrevs patienten ut med klinisk återhämtning. Kontrolltranthorakal ekokardiografi utfördes 1 och 6 månader efter operationen utan någon försämring av klafffunktionen. Sex månader senare mådde hon bra med stabila vitala tecken och ingen dyspné eller feber vid uppföljning upptäcktes.

Diskussion

Staphylococcus aureus eller koagulasnegativa Staphylococcus-arter är den vanligaste orsaken till högersidig IE. 70 till 85 % av högersidig IE kan behandlas med medicinsk behandling. Resultaten av en kombination av både medicinsk och kirurgisk behandling av svampendokardit är bättre än enbart medicinsk behandling. Indikationer för kirurgisk behandling är bl.a. höger hjärtsvikt till följd av svår TV-regurgitation, misslyckande med lämplig antibiotika- och diuretikabehandling, stora vegetationer (>10 mm) och lungemboli . Tidig operation rekommenderas en vecka efter det att antibioterapin inletts. Trikuspidalklaffkirurgi har låg morbiditet, låg återfallsfrekvens och gynnsamt resultat på lång sikt . Ringannuloplastik, vegetektomi, klaffreparation med hjälp av ett autologt perikardplåster, bikuspidaliseringsvalvuloplastik, neochorda med polytetrafluoretylen och suturannuloplastik kan utföras . En framgångsrik behandling av endokardit i trikuspidalklaffen bör omfatta excision av all infekterad vävnad och återställande av klaffen. Om reparationen inte är tekniskt genomförbar bör man föredra att byta ut klaffen. Biophrostetiska klaffar har bättre hållbarhet i den högersidiga cirkulationen med lågt tryck. Septiska lungembolier är inte en kontraindikation för kirurgi. Kirurgisk behandling var indicerad för vår patient på grund av pågående infektion, förstorad vegetation och höger hjärtsvikt trots att han tog lämplig antibioterapi.

Slutsats

Slutsatsen är att kirurgisk behandling av endokardit i trikuspidalklaffen fortfarande är kontroversiell och att den stora majoriteten av patienterna inte kräver kirurgiskt ingrepp för fullständig återhämtning.

1. Akinosoglou K,Apostolakis E, KoutsogiannisN,Leivaditis V, Gogos CA (2012) Right-sided infective endocarditis: surgical management. EurJ CardiothoracSurg42:470-479.
2. Dawood MY, Cheema FH, GhoreishiM,Foster NW, Villanueva RM(2015) Contemporary outcomes of operations for tricuspid valve infective endocarditis. Ann ThoracSurg 99:539-546.
3. Shetty N,Nagpal D, Koivu S, Mrkobrada M(2016)Kirurgisk och medicinsk behandling av isolerad infektiös endokardit i trikuspidalklaffen hos intravenösa drogmissbrukare. J Card Surg 31:83-88.
4. Dawood MY, Cheema FH, Ghoreishi M, Foster NW, Villanueva RM, et al. Samtida resultat av operationer för infektiös endokardit i trikuspidalklaffen. Ann ThoracSurg 2015;99:539-546.
5. Yong MS, Coffey S, Prendergast BD, Marasco SF, Zimmet AD, et al. (2016)Surgical management of tricuspid valve endocarditis in the current era: A review. International Journal of Cardiology 202:44-48.