Medicaid Denial Reasons and the Appeals Process

Medicaid är ett hälsovårdsprogram för invånare med låga inkomster i USA. Det federalt bemyndigade programmet, som drivs på delstatsnivå, täcker grundläggande sjukvårdskostnader som sjukhusvistelser, läkarbesök och vård på sjukhem. Men som med de flesta statliga program finns det behörighetskrav för att kvalificera sig för täckning.

Denna artikel diskuterar orsakerna till varför Medicaid-täckning kan nekas, samt processen för att överklaga ett nekande, vilket i slutändan kan resultera i en utfrågning om din begäran om täckning.

Krav på behörighet för Medicaid

Då Medicaid drivs av delstatliga regeringar varierar kriterierna för Medicaid-behörighet från delstat till delstat. Den federala regeringen tillhandahåller dock några riktlinjer för berättigande till Medicaid.

För att vara berättigad till Medicaid måste man först och främst vara lagligt permanent bosatt eller amerikansk medborgare. Förutsatt att detta krav är uppfyllt är den primära faktorn för att avgöra om man är berättigad till Medicaid inkomsten, som baseras på den modifierade justerade bruttoinkomsten (Modified Adjusted Gross Income, MAGI). Vissa personer kan vara berättigade utan att uppfylla MAGI-inkomstreglerna, t.ex. blinda, funktionshindrade, personer över 65 år eller personer som är inskrivna i programmet för behandling och förebyggande av bröst- och livmoderhalscancer.

Relaterade orsaker till avslag på Medicaid-ansökningar

Det finns en rad olika orsaker till att en sökande kan nekas Medicaid-täckning, förutsatt att han eller hon är kvalificerad.

En ansökan om Medicaid-förmåner kan nekas på grund av att det saknas dokumentation, t.ex. bankkontoutdrag, skattedeklarationer eller andra viktiga dokument som rör inkomst eller andra kriterier. Eftersom den person som granskar ansökan kommer att behöva dessa dokument för att verifiera rätten till bidrag kan utelämnande av dessa dokument (avsiktligt eller oavsiktligt) leda till ett avslag.

Det kan naturligtvis förekomma att en sökande bifogar alla begärda dokument men ändå får ett avslag. De kan till exempel ha försvunnit eller misstolkats av den person som granskar ansökan.

I vissa fall kan den sökandes beteende också leda till ett avslag. Om en person överför sina tillgångar till någon annan (t.ex. en familjemedlem) eller placerar tillgångarna i en trust för att uppfylla inkomstkraven för Medicaid-täckning kan ansökan avslås.

Överklagandeprocessen

Processen för att överklaga ett avslag varierar beroende på delstat, men det finns några grundläggande federala regler som delstaterna måste följa.

Skrivet meddelande om avslag. Det statliga Medicaid-organet är skyldigt att skicka ett skriftligt meddelande om avslag till den sökande. Det skriftliga meddelandet måste förklara varför Medicaid-ansökan avslogs, att den sökande har rätt att överklaga, hur man begär ett förhör och när tidsfristen för att överklaga beslutet löper ut. Enligt federal lag måste delstaten utfärda meddelandet om avslag:

• 45 dagar från ansökningsdatumet, om ansökan baserades på något annat än ett funktionshinder.
• 90 dagar från ansökningsdatumet, om ansökan baserades på ett funktionshinder.

Begär ett överklagande. Huruvida en sökande måste begära ett skriftligt överklagande eller inte beror på delstatens regler (och bör ingå i meddelandet). Det är dock en bra idé att lämna in en skriftlig begäran, även om det inte krävs, så att det finns bevis för att det gjordes inom tidsfristen.

Överklagandeförhandling. Det statliga Medicaid-organet fastställer ett datum för överklagandeförhöret och ger information om hur förhöret kommer att genomföras. Det är viktigt att den sökande närvarar vid förhöret eftersom utebliven närvaro leder till att överklagandet avvisas. Enligt federala regler får en sökande se delstatens akt om honom eller henne för att bättre förbereda sig inför förhöret.

Resultat av förhöret. Efter förhöret får den sökande ett skriftligt meddelande om förhörsombudets beslut. Om överklagandet misslyckas kommer meddelandet att förklara hur man överklagar förhörsombudets beslut. Om överklagandet däremot är framgångsrikt kommer den sökande att skrivas in i Medicaid-programmet och kommer också att få retroaktiv täckning i de flesta fall.

Lär dig mer om Medicaid Denial Reasons and the Appeals Process from a Lawyer

Samtidigt som Medicaid finns tillgängligt för dem som inte har råd att köpa en sjukförsäkring privat, finns det tillfällen då Medicaid-ansökningar avslås. Om du vill veta mer om Medicaid-avslagsskälen och överklagandeprocessen eller om du behöver hjälp genom processen kan du rådgöra med en erfaren hälso- och sjukvårdsadvokat i din närhet.