Limb Salvage

Limb Salvage Fundamentals

Limb Salvage har varit till stor hjälp för personer som drabbats av maligna tumörer från halsen till handen och från bäckenet till foten. För tjugo år sedan innebar en malign tumör en amputation för alla utom ett fåtal patienter. Antingen var risken att lämna tumören kvar för stor, eller så fanns det inget hållbart sätt att rekonstruera extremiteten så att den fick en godtagbar funktion efter det att tumören avlägsnats.

Tacksamt nog har dramatiska framsteg inom tekniken gjort det möjligt att på ett säkert sätt behandla elakartade tumörer utan att behöva ta bort extremiteten. Ibland, men inte alltid, kan detta göras med små eller inga långsiktiga problem med extremitetens allmänna dagliga funktion.

Cleveland Clinic ortopediska kirurger var bland de första i landet att införa limb salvage som ett alternativ till amputation hos barn och vuxna med elakartade tumörer, att resektera komplexa tumörer och att genomföra rekonstruktioner med hjälp av allograftben och endoproteser.

Vilka behandlingsalternativ har jag?

Medicinska behandlingar

Om många tumörer reagerar dramatiskt på kemoterapi och/eller strålbehandling påbörjas ofta dessa metoder innan någon operation görs för att kirurgiskt avlägsna tumören. Denna strategi, som kallas ”neo-adjuvant terapi” eller preoperativ behandling, har två viktiga fördelar.

En, om tumören svarar dramatiskt kan den krympa. Mindre tumörer är ofta lättare att ta bort och kan göra det möjligt för kirurgen att spara vissa vävnader och viktiga strukturer som nerver och kärl.

För det andra avgör tumörens svar på kemoterapi om kemoterapin fungerar. Om tumören svarar dramatiskt fortsätter behandlingen. Om svaret är litet eller obefintligt bör terapin stoppas eller ändras. Denna strategi har haft en dramatisk effekt på vår förmåga att bota individer med många maligna tumörer. Detta gäller särskilt för osteosarkom. Innan kemoterapi användes var det bara en av 20 patienter med osteosarkom som botades, trots aggressiv användning av amputationer. Vår erfarenhet vid Cleveland Clinic och rapporter från andra stora centra har visat att 60-65 procent av patienterna med osteosarkom kan botas utan amputation. Om patienten svarar väl på kemoterapi för osteosarkom har han eller hon en 85-90 % långtidsöverlevnad.

Kirurgiska behandlingar

Pre-op
För att rädda en lem krävs två saker. För det första måste läkaren vara säker på att han eller hon kan avlägsna tumören på ett säkert sätt utan kontaminering av resektionsfältet (spillning av tumör) – tumöråterfall leder till en betydande ökning av risken att dö av en tumör. För det andra måste läkaren ha en plan för rekonstruktion av extremiteten. MR- och CT-bilder gör det möjligt för en kirurg att göra en detaljerad kirurgisk plan och har undanröjt mycket av osäkerheten om tumörens läge och utbredning.

Post-op
När tumören har avlägsnats börjar återuppbyggnaden. Rekonstruktionen kan omfatta återkoppling eller ersättning av större blodkärl. I vissa fall finns metoder för överföring av muskler för att ersätta borttagna muskler. I andra situationer kan avancerade plastikkirurgiska förfaranden användas för att låna vävnader från andra platser och flytta dem dit de behövs. I vissa fall kan nervtransplantationer eller nervreparationer utföras.

En av de största utmaningarna för kirurgerna har varit att rekonstruera eller ersätta stora segment av saknade ben. Det finns många alternativ att tillgå. Dessa alternativ kan generellt sett delas in i tre kategorier: rekonstruktion med allograftben, rekonstruktion med metalldelar (endoproteser) och rekonstruktion med hjälp av vävnadsregeneration.

• Allograftbenersättning: Allografisk benersättning innebär att man använder ben som har bevarats från personer som har avlidit och som i en altruistisk gåva har donerat organ och vävnader. Dessa donatorer har noggrant undersökts med avseende på sjukdomar, inklusive hiv- och hepatitinfektion. Benet hos den person som får allotransplantatet läker till allotransplantatet och växer in i det, vilket delvis ersätter allotransplantatet med personens eget ben. Avstötning av benet är sällsynt, eftersom det finns få fragment av donatorns celler i allotransplantatet som kan framkalla en reaktion. Själva benet är relativt inert. De största problemen med allotransplantatrekonstruktion är risken för infektion, frakturer på transplantatet eller misslyckad läkning mellan transplantatet och patientens intilliggande ben. Var och en av dessa komplikationer inträffar i ungefär 10 % av fallen. Frakturer och icke-unioner kan vanligtvis behandlas framgångsrikt. Behandling av ett infekterat transplantat kräver vanligtvis att allotransplantatet avlägsnas.
• Endoproteser: Endoproteser av metall (en implanterbar metallersättning) har revolutionerat området för benräddning. Proteser som används för rekonstruktion av tumörer måste ersätta både ledytan och ett stort segment av benet i anslutning till leden. För tio år sedan var de flesta av dessa endoproteser specialtillverkade och krävde fyra till sex veckors förberedelsetid, vilket omöjliggjorde deras användning i brådskande situationer. I dag har vi nästan omedelbar tillgång till dessa proteser. Proteserna kan implanteras med eller utan bencement.
• Vävnadsregeneration: Vävnadsregenerering är ett område som utvecklas snabbt. Nya koncept för vävnadsteknik börjar tillämpas på rekonstruktiva ingrepp för att förbättra resultaten av limbräddning. Vid vävnadsteknik används kombinationer av patientens egna celler, syntetiska matrismaterial och renade proteintillväxtfaktorer för att framkalla regenerering av patientens egen vävnad. Cleveland Clinic är ledande inom detta spännande område. Dessutom kan ben transporteras och fås att växa en millimeter per dag (en tum per månad) med hjälp av Ilizarov- eller spatial ramteknik.
• Fusion av en led: Ibland, när det inte finns tillräckligt med muskler runt en led för att ge rörlighet, kan kirurgen rekommendera att göra leden stel genom att låta ledens ändar läka ihop.

Vilka risker finns det med operationen?

Funktionen hos en lem som rekonstruerats med antingen en allograft eller en endoprotes är i första hand beroende av styrkan hos musklerna runt den intilliggande leden, och kan konkurrera med funktionen hos en normal lem eller en konventionell höft- eller knäprotes. Varje teknik har fördelar och nackdelar. Allografts har nackdelen av en högre frekvens av tidiga komplikationer (infektion, fraktur, icke-union). Fördelen med allografts är dock att de blir starkare och att det är mindre sannolikt att de kräver ytterligare operationer med tiden.

En endoprotes har däremot en lägre risk för tidiga komplikationer, men sannolikheten för att behöva ytterligare operationer är högre. Livslängden för dessa proteser är begränsad till i genomsnitt 15 år, ibland mindre. Detta innebär att en ung person som får en rekonstruktion av denna typ nästan säkert kommer att behöva en revision i framtiden. Revisioner kan vanligtvis göras utan att äventyra det funktionella resultatet, men de är kostsamma och undviks helst.

Hur förbereder jag mig inför operationen?

• Uppfyll alla preoperativa tester eller laboratorieundersökningar som föreskrivs av din läkare.
• Skynda dig så att någon kör dig hem från sjukhuset.
• Under en vecka före operationen bör du avstå från att ta aspirin och icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID).
• Ringa till lämplig kirurgisk mottagning för att kontrollera din tidsbokning. Om din operation utförs på Cleveland Clinic, ring 216.444.0281.
• Håll dig borta från att äta eller dricka något efter midnatt kvällen före operationen.

Är det några övningar som jag kan börja med redan nu före operationen?

Patienter med ingrepp i de nedre extremiteterna kommer sannolikt att behöva kryckor. Sjukgymnastik, inklusive kryckinstruktion, är lättare att genomföra före operationen.

Vad behöver jag göra på operationsdagen?

• Om du för närvarande tar några mediciner, ta dem på operationsdagen med bara en klunk vatten.
• Har du inga smycken, piercing, smink, nagellack, hårnålar eller kontaktlinser på dig.
• Lämna värdesaker och pengar hemma.
• Ta löst sittande, bekväma kläder.

Vad händer efter operationen?

Ett postoperativt instruktionsblad kommer att tillhandahållas.

Hur lång är återhämtningsperioden efter operationen?

Rekonvalescensperioden beror på benförändringen och platsen. Sårläkningen tar ungefär två veckor. Om benläkning är nödvändig kan läkaren kräva att patienterna skyddar extremiteten i sex veckor från större krafter, t.ex. full viktbäring.

Hur ser rehabiliteringen ut efter operationen?

Avhängigt av ingreppet kan sjukgymnastik för användning av kryckor, rörelseomfång och stärkande åtgärder krävas.

Hur klarar jag mig hemma under återhämtningen från ingreppet?

Instruktioner från läkaren kommer att ges. Dessa kommer att variera beroende på ingreppet.