Abstract
Diphencypron (DCP) är ett kontaktsensibiliserande medel som används för att behandla dermatologiska sjukdomar med ett immunologiskt ursprung, t.ex. omfattande alopecia areata (AA). Vitiligo är en sällsynt men känd biverkan av DPCP-behandling som bildas på behandlingsstället eller i avlägsna områden. I denna artikel rapporteras en 37-årig man som utvecklade alopecia totalis med förlust av ögonbryn och ögonfransar och som uppvisade några vitiligo-fläckar i hårbotten och på armen långt från platsen för DPCP-applikationen, och en 42-årig kvinna med 25 års historik av håravfall och 3 månaders DPCP-applikation som uppvisade några vitiligo-fläckar i hårbotten långt från applikationsstället vid den sjätte veckan. Med tanke på avsaknaden av personlig och familjär historia av vitiligo i våra två fall är hypotesen om latent vitiligo inte bevisad. Det positiva lapptestet på vänster arm hos en av patienterna tyder också på att DPCP har en direkt roll som orsak till att Vitiligo uppstår. Eftersom utvecklingen av vitiligo genom DCP är oförutsägbar och depigmenteringen kan kvarstå på obestämd tid är det viktigt att informera alla patienter om denna potentiella biverkning innan behandlingen påbörjas.
1. Introduktion
Alopecia areata (AA) är en av de mest frekventa organbegränsade sjukdomarna, som kännetecknas av icke-skärande håravfall, anses vara en autoimmun sjukdom och förekommer ungefär hos 2 % av befolkningen . Hanteringen varierar stort bland dermatologer. Behandlingsmetoderna omfattar kortikosteroider, topiska irriterande medel, fotokemoterapi (PUVA), kontaktimmunoterapi och biologiska läkemedel . Ingen behandling har visat sig förändra sjukdomsförloppet eller ha en betydande långsiktig fördel . Kontaktsensibiliserande ämnen är bland annat dinitrochlorbenzen (DNCB), difenylcyklopropenon (DPCP) och squarsyradibutylester (SADBE). Vitiligo är en av de oönskade och sällsynta biverkningarna av topiska sensibiliserare . Denna komplikation har blivit en stor utmaning för dermatologerna på grund av dess motståndskraft mot behandling . Vi använde DPCP för behandling av vuxna med mer än 50 % av huvudet involverat. För närvarande anses topisk immunterapi med DPCP vara den mest effektiva behandlingen av AA med en framgång på mellan 4 och 85 %. I denna artikel presenteras två fall av AA som utvecklade vitiligo efter behandling med DCCP.
2. Huvudtext
2.1. Fall 1
En 37-årig man utvecklade alopecia totalis, förlust av ögonbryn och ögonfransar och utbredd gallring av håret sedan 31-års ålder utan någon personlig eller familjehistoria av vitiligo. Han hade behandlats med kortikosteroid med diagnosen AA med god respons på behandlingen, men på grund av biverkningar avbröts behandlingen och DPCP 0,5 % i 4 månader (en gång i veckan) i områden med håravfall påbörjades efter att ha tvättat områdena 5 timmar senare utan föregående sensibilisering som resulterade i det första tecknet på återväxt av hår i början av den fjärde veckan och nästan helt hår på huvudet med återväxt av ögonbryn, ögonfransar och skägg vid den tredje månaden. Några vitiligofläckar påvisades på hans hårbotten och arm på avstånd från platsen för appliceringen av DPCP och de föregicks av kontaktdermatit i hårbotten (figurerna 1 och 2). Därefter ersattes mörkt hår i den depigmenterade fläcken gradvis med vitt hår i hårbotten. Fullständig blodstatus och biokemisk profil var normala och testet för antinukleära antikroppar var negativt men antithyroidperoxidas var i högt intervall (29,7; normala intervall upp till 16) i detta fall.
Vitiligo fläckar på hårbotten med vitt hår.
Vitiligofläckar på vänster arm som ligger långt från platsen för applicering av DPCP.
2.2. Fall 2
En 42-årig kvinna med 25 års historik av håravfall och en genomsnittlig varaktighet på 3 månaders DPCP-behandling innan vitiligo uppstod är det andra fallet. Den första presentationen av sjukdomen var generaliserat håravfall. Hon hade behandlats med kortikosteroid med diagnosen AA i flera år men på grund av låg effektivitet misslyckades behandlingen. Hon klagade över myntformigt håravfall i hårbotten och på kroppen sedan 17 års ålder. Vid den fysiska undersökningen observerades rundade oregelbundna fläckar som varierade från 1 till 2 cm, främst i de occipitala och parietala regionerna. Hon hade ingen personlig eller familjär historia av vitiligo. På vårt center behandlades patienten med intralesional kortikosteroid och topisk minoxidil, men på grund av de kvarvarande fläckarna med håravfall ordinerades topisk DPCP 0,5 % en gång i veckan utan föregående sensibilisering. Behandlingen resulterade i det första tecknet på vit hårväxt vid den sjätte veckan, och några vitiligoflikar dök upp i hårbotten med jämnt vitt och mörkt hår, liksom i ansiktet, efter fem månader på avstånd från applikationsstället. En tydlig reaktion med makulärt erytem var uppenbar på hennes hårbotten efter den första appliceringen av DPCP, men den avtog några dagar senare. Det har inte förekommit något återfall av alopeci under flera månaders uppföljning efter det att DCPCP-behandlingen avbrutits och de depigmenterade områdena förblev oförändrade.
En tillväxt av mörkt hår inom den vitiliginösa fläcken på båda patienterna berodde troligen på aktivering av follikulära melanocyter genom en ospecifik effekt av kontaktdermatit. Vitiliginösa fläckar på kontaktställen med DPCP kan vara en följd av postinflammatorisk hypopigmentering.
3. Diskussion
Alopecia areata (AA) är en sjukdom av okänd orsak. Bevis för en autoimmun etiologi för denna sjukdom saknas fortfarande . T-lymfatiska infiltrat runt och inuti hårfollikelns bulb rapporteras hos patienter med obehandlad AA . Genetiska faktorer som HLA-typning, atopiskt syndrom, sköldkörtelantikroppar och autoimmuna sjukdomar har förknippats med subtyper av AA . Även om DPCP:s verkningsmekanism inte har definierats tydligt anses det vara en av de effektiva metoderna för behandling av AA genom induktion av en allergisk kontaktdermatit . Det har föreslagits att olika T-celler migrerar till det behandlade området vilket ökar clearance av det follikulära antigenet som förutspår 100 % svarsfrekvens för patienter med 26-49 % håravfall, 88 % för patienter med 50-74 % håravfall, 60,3 % för patienter med 75-99 % håravfall och 17,4 % för patienter med AA totalis/universalis . Även om behandlingen av patienter som lider av AA med DPCP ger höga svarsfrekvenser som liknar dem som rapporterats i tidigare studier, måste den potentiella risken för vitiligo beaktas. Behandlingen tolereras på ett tillfredsställande sätt av de flesta patienterna, och de är villiga att upprepa behandlingskurser i händelse av återfall. Eftersom utvecklingen av vitiligo vid DCP är oförutsägbar och depigmenteringen kan kvarstå på obestämd tid är det viktigt att informera alla patienter om denna potentiella biverkning innan behandlingen inleds . I den här artikeln var den viktiga punkten att båda patienterna helt och hållet återhämtade sig från AA några månader senare, men båda patienterna utvecklade en eksemreaktion på applikationsstället och avslöjandet av det vita håret (Leucoderma) och vitiligösa fläckar var den främsta orsaken till att behandlingen avbröts. Behandlingen avbröts och efter tre månader hade de hypopigmenterade lesionerna inte utvecklat någon pigmentering. Den väldokumenterade höga återfallsfrekvensen i medicinsk litteratur observerades också hos våra patienter efter att behandlingen avbrutits . Plåttestet utfördes med DPCP 0,5 % på den manliga patientens vänstra arm, och en erytematös reaktion observerades efter några dagar. Den hypopigmenterade lesionen på lapptestplatsen uppträdde efter tre veckor. Behandlingen av leukodrom inkluderar avbrytande av DPCP, applicering av topiska steroider eller fototerapi. I de flesta fall kan repigmentering uppstå vid behandling, men fullständig återhämtning är ovanligt . I den här uppsatsen ombads patienterna att remittera för fototerapi för vitiligoläsionerna, men de förlorade sin uppföljning. Henderson och Ilchyshyn rapporterade ett fall med omfattande håravfall som behandlades med 2 % DCP-lösning, vilket resulterade i fläckvis spontan återväxt. Efter denna behandling utvecklades omfattande dermatit på hårbotten och därefter på händer och ben och låggradig dermatit som följdes av omfattande depigmentering på den högra halvan av hårbotten och i ansiktet och på halsen tretton veckor senare.
Både vitiligo och AA är baserade på autoimmunitet och rapporteras ibland i samband med varandra medan samsjuklighet av båda sjukdomarna vid samma tidpunkt är mycket sällsynt . Yadav et al., Adams et al. och Dhar et al. har rapporterat några fall av samtidig förekomst av båda sjukdomarna. De hypopigmenterade områdena kan vara det primära sjukdomsförloppet, vilket avslöjas som ett resultat av Koebner-fenomenet hos patienter som misstänks vara Vitiligo, eller så kan de vara en följd av den direkta cytotoxiska effekten av DCPC-behandlingen på melanocyter efter systemisk absorption (särskilt i avlägset belägna områden), vilket gör att det inte går att särskilja dessa två. Med tanke på de ovan nämnda påståendena om sambandet mellan AA och Vitiligo i avsaknad av behandling med DCPC kan man anta att DCP-behandling leder till att latent Vitiligo avslöjas hos misstänkta patienter, men med tanke på avsaknaden av personlig och familjär anamnes på Vitiligo i våra två fall, är den nämnda hypotesen inte bevisad. Det utförda lapptestet i det första fallet, som resulterade i en erytematös reaktion efter en hypopigmenterad fläck i testområdet i vänster arm, kan visa på följden av sekundär vitiligo och den direkta betydelsen av behandling med DCPC, vilket också visas i Mario Cezars et al:s rapport.
Vår patient återhämtade sig inte från sin pigmentering efter aktuell kortikosteroidbehandling för vitiligo, men vi behöver ytterligare utvärderingar av de hypopigmenterade fläckarna och håret på lång sikt, och även fototerapi för behandlingen.