Diagnos och behandling av en misstänkt hornhinneinfektion kan vara som att gå in i en labyrint: Du har ingen karta till din destination och många lovande vägar blir till besvikna återvändsgränder. Du behöver dock inte gå vilse bland otaliga detaljer från patientens anamnes och undersökning. I den här artikeln beskriver hornhinnespecialister hur de diagnostiserar och behandlar hornhinnesår, i hopp om att ge dig en välbehövlig vägledning i ditt sökande efter ett botemedel.
Deciding Factors
Trots att hornhinnespecialister vanligtvis ser sår när de är i ett avancerat skede, snarare än bara misstänkta fläckar, kan de kasta ljus över vad den heltäckande ögonläkaren bör hålla utkik efter i patientens anamnes och undersökning för att kunna rota ut orsaken till patientens besvär.
– Historia. ”Den första, andra, tredje och fjärde viktigaste frågan att ställa är: ’Bär du kontaktlinser?’. ” säger Sadeer Hannush, MD, överläkare vid hornhinnan på Wills Eye Hospital och medicinsk chef för Lions Eye Bank of Delaware Valley. ”Kontaktlinsbärare är den vanligaste orsaken till infektiös keratit. Om patienten svarar ’Ja’ kan du försöka identifiera ett brott mot protokollet för skötsel av kontaktlinser genom att ställa frågor som ’Sover du i dem? Rengör du dem på rätt sätt? Badar du i dem? ”
Christopher Rapuano, MD, chef för Wills Eye Hospital’s cornea
Ett stort centralt Scedosporium svampsår på hornhinnan med en liten hypopyon. Notera de oregelbundna kanterna på infiltratet.
tjänsten, tillägger att det inte heller är så bra att duscha i kontaktlinser, även om vissa patienter gör det. ”Jag frågar också: ”Hur gammal är kontaktlinsen som du sätter i ögat?”. ” säger dr Rapuano. ”Så sent som i morse såg jag en patient som hade sovit i samma kontaktlinser i tre månader i rad.”
Om patienten inte bär kontaktlinser finns det andra vägar att utforska i anamnesen. ”I det fallet ska du leta efter andra orsaker, till exempel trauma från ett barns fingernagel, en mascaraborste eller arbete under en bil”, påpekar dr Hannush. Läkare noterar också att en viss typ av skada kan leda till att en viss typ av organism tar sig in i hornhinnan. En skada från en växt eller ett djur, eller från något som gjorde att en främmande kropp från marken kastades in i patientens öga ligger ofta bakom svampinfektioner, och exponering för sötvatten är en riskfaktor för Acanthamoeba. Fråga också om tidigare kirurgi, eftersom både katarakt och refraktiva ingrepp är predisponerande faktorer för hornhinneinfektioner.
En annan viktig del av anamnesen, åtminstone ur en hornhinnespecialists perspektiv, är om patienten redan har behandlats med något för sjukdomen. ”Vissa patienter står på antibiotika – ibland förstärkta antibiotika – svampmedel, antiameobiska läkemedel eller antivirala läkemedel”, säger dr Rapuano. ”Vissa patienter kommer in på alla dessa! Deras remitterande läkare kastade hela apoteket på dem i hopp om att något skulle fungera.” Dr Rapuano tillägger att han också fokuserar på när symptomen började. ”Om symtomen började för en dag sedan ger det mig en annan differentialdiagnos än om det var för en vecka eller en månad sedan”, säger han.
– Exam. Bennie H. Jeng, MD, ordförande för avdelningen för oftalmologi och synvetenskap vid University of Maryland School of Medicine, säger att det är viktigt att först bekräfta att det verkligen rör sig om en infektion. ”När du undersöker patienten ska du först avgöra om det ser smittsamt ut eller inte”, säger dr Jeng. ”Ibland kan ett sterilt infiltrat se ut som en infektion när det i själva verket bara är en inflammation i hornhinnan. En ögonläkare kan se kontaktlinsrelaterade sterila infiltrat som uppträder i periferin på grund av t.ex. överanvändning av kontaktlinser och hypoxi. Utmaningen är alltså att förstå riskfaktorerna tillräckligt bra och vara tillräckligt bekväm med det kliniska utseendet för att veta när ett infiltrat troligen är inflammatoriskt och behandla det med steroider, inte bara antibiotika.”
Nivån på synskärpan är också viktig. ”Om den är 20/20 och patienten har ett litet perifert sår är jag inte lika orolig som om det handlar om handrörelser med ett stort centralt sår”, säger dr Rapuano. ”Hur ser ögonlocken ut? Har ögonlocken sår på sig? Har patienten haft bältros
Ett litet, djupt sår på hornhinnan som har orsakat en central perforering av hornhinnan. De strimmor som strålar ut från såret tyder på djup involvering eller till och med perforering.
något nyligen? Stänger ögonlocken ordentligt? Om de inte gör det kan detta leda till problem på grund av exponering. Vid spaltlampan får du en uppfattning om sårets storlek, täthet och läge. Om det ligger mitt på hornhinnan är det mer oroande än om det ligger i periferin. Mät hur mycket inflammation som finns i hornhinnan och hur tunn den är. Om det är ett svårt sår som har ätit bort 95 procent av hornhinnan och är på väg att perforera, hamnar det i en annan kategori än ett litet, perifert infiltrat utan sårbildning som inte alls tunnar ut hornhinnan. Därefter ska du leta efter inflammation i själva ögat; finns det många celler i främre kammaren? Har patienten en hypopyon? Kontrollera också det intraokulära trycket. När det finns mycket inflammation är IOP sannolikt ganska högt och måste hanteras.”
Dr Hannush säger att om såret är synhotande kommer den allmänna ögonläkaren nästan alltid att remittera patienten ”eftersom vårdstandarden för ett synhotande sår är odling, och de flesta allmänna ögonläkare är inte utrustade för att odla.”
”Nästa fråga är vad som är etiologin”, säger dr Jeng, som påpekar att vissa presentationer kan vara vilseledande. ”Vi ser ofta återkommande herpes simplex-viruskeratit som manifesterar sig i stroma som en immunprocess, och den behandlas faktiskt med steroider. Men låt oss säga att vi inte tror att det är viralt, utan det är mer som en klassisk bakterie eller svamp. Det finns vissa kännetecken som kan peka oss i den ena eller andra riktningen. Till exempel säger läroböckerna att ett fjäderliknande infiltrat med satellitlesioner och ett plack på endotelet är svamp, och i många fall är det så. Det kan dock vara bakteriellt.
”Patientens tillstånd är också en ledtråd”, konstaterar han. ”Säg till exempel att någon som står på kroniska topiska antibiotika och steroider utvecklar en infektion: Detta öga befinner sig i ett lokalt immunsupprimerat tillstånd, och infektionen kan vara svamp. Miljön där du praktiserar är också en faktor. I till exempel nordöstra USA eller norra Kalifornien är det ovanligt att vi stöter på svamp, och ofta finns det en specifik anledning till det när vi gör det, till exempel en patient som står på kroniska steroider eller som är immunsupprimerad på något sätt. I dessa fall tänker vi mer på Candida eller en jästinfektion. Om man befinner sig i Miami, där det är varmt och fuktigt, ser ögonläkare dock mer svamp, så de måste vara mer misstänksamma, och svampen är vanligtvis inte den tröga jästsvampen utan snarare den mer aggressiva filamentösa sorten.”
Dr. Rapuano säger att Acanthamoeba kan orsaka specifika fynd om man vet vad man ska leta efter. ”I anamnesen säger patienterna ofta att det har pågått i flera veckor”, säger han. ”De kan ha
Cyanoakrylatvävnadsklister användes för att behandla det perforerade såret i föregående bild, varefter en bandage mjuk kontaktlins sattes på. Små luftbubblor kan ses under kontaktlinsen.
har redan behandlats för herpesinfektion, eftersom Acanthamoeba liknar den. Dessutom har de ofta en extrem smärta som inte står i proportion till de kliniska fynden och undersökningen. I sådana fall gör jag odlingarna, men jag skickar också några prover till patologilaboratoriet för att leta efter Acanthamoeba-cystor i epitelet.”
– Odling och behandling. Kornealspecialister säger att nästa beslut, för dem, skulle vara om de ska odla organismen, och för den heltäckande oftalmologen om de ska remittera patienten för odling. Dr Rapuano förklarar hur han närmar sig frågan. ”Saker som får mig att odla: ju mer centralt det är, ju större det är, ju mer sårigt det är – alla dessa saker gör det värre och mer sannolikt för mig att odla det”, förklarar han. ”Jag odlar också om det finns en ovanlig historia som får mig att misstänka svamp eller Acanthamoeba. När det gäller sårets storlek tenderar jag att inte odla om det är mindre än 2 mm i diameter. Om det är större än så tenderar jag att odla. Detta är dock en riktlinje och inte absolut.”
Dr Hannush erkänner att den allmänna ögonläkaren vanligtvis inte är inställd på att odla och vanligtvis börjar patienten med ett bredspektrumantibiotikum. ”De flesta använder en fjärde generationens fluorokinolon”, säger han, ”eller ett mycket bra läkemedel med brett spektrum, Polytrim, som är trimetoprim och polymixin. Trimetoprim är ett mycket bra grampositivt läkemedel, särskilt för MRSA. Polymixin är ett hyfsat gramnegativt läkemedel, men inte bra. Moxifloxacin brukade vara det mest populära eftersom det hade god grampositiv och gramnegativ täckning. Gatifloxacin har förmodligen en lite bättre pseudomonas-täckning. Om du är orolig för ett kontaktlinsrelaterat sår är det uppenbart att pseudomonas är nummer ett på din lista tills motsatsen är bevisad. För pseudomonas, om du inte ger berikade antibiotika, bör du överväga gatifloxacin, ciprofloxacin och tobramycin.”
Dr Hannush säger att hornhinnespecialisten också kommer att följa denna kurs för patienter som inte redan har någon aktuell antibiotika och för vilka såret inte är synhotande. Om det finns en betydande främre kammarreaktion, hypopyon eller ett sår nära synaxeln säger han att hornhinnespecialister kommer att skrapa, odla och börja ge patienten förstärkta antibiotika. ”Förstärkta antibiotika är vanligtvis tobramycin 14 mg/cc och antingen cefazolin 15 mg/cc eller vankomycin 25 mg/cc”, konstaterar han. ”Alla dessa tre produkter måste beredas av en farmaceut som tillverkar blandningar.”
Behandlingsprotokollen kan variera. ”Jag ordinerar läkemedlen för användning varje halvtimme när man är vaken och varannan timme under natten”, säger dr Hannush. ”Jag ger aldrig varje timme under natten eftersom det gör patienterna helt utmattade. Jag försöker också separera dropparnas tidpunkter så att de inte tvättar ut varandra.” Dr Hannush träffar sedan patienten efter en eller två dagar. ”Det första tecknet på återhämtning är minskad smärta”, förklarar han. ”Detta kan inträffa även när såret inte ser bättre ut. Därefter är nästa tecken återepitelisering och upplösning av hypopyon. Hypopyon blir först organiserad – det betyder att den inte längre är flytande. Man ser ingen nivå på den, utan den ser bara ut som en massa i den nedre vinkeln. Så småningom börjar det korneala infiltratet lösas upp.”
Om odlingar har gjorts säger subspecialisterna att de justerar medicinerna utifrån odlingsresultaten för maximal effekt. ”Om det visar sig vara svamp kommer vi att ändra medicinerna avsevärt”, säger dr Rapuano. ”De får natamycin om det är fusarium, även om många apotek inte har det så det är inte alltid lätt att hitta. Om det är Candida kan man vanligtvis ge dem en sammansatt amfotericin-droppe. Om proverna på patologilabbet är positiva för Acanthamoeba, eller om jag har en hög misstanke om Acanthamoeba, börjar jag ge dem Brolene och Baquacil, speciellt sammansatt.”
Cornealspecialister påpekar också att steroider kan spela en roll i behandlingen av vissa sår, även om de måste användas med försiktighet. ”Efter några dagar, om infektionen är under kontroll, vi vet vad vi behandlar och patienten får lämplig antibiotika, kan man fundera på att börja med steroiddroppar”, säger han. ”Steroider är dock ett tveeggat svärd hos patienter med infektioner. Vi använder dem inte tidigt för Acanthamoeba eller svamp. Vid bakterieinfektioner kan dock en del reagera fint om det finns mycket inflammation, eftersom den kan förbättras med klok användning av steroider. Patienter som får steroider måste följas mycket noga, och man måste stoppa steroiderna om det ser ut som om de förvärrar situationen. När man börjar med steroiderna, om man överhuvudtaget använder dem, beror på patienten. Det kan vara två eller tre dagar till en vecka efter att man har behandlat infektionen. För den här tillämpningen använder vi ofta Lotemax eller Pred Forte t.i.d. eller q.i.d. och ser hur de fungerar.”
Under de kommande en till tre veckorna kommer dr Rapuano långsamt att minska medicinerna och lägga till en nattsalva som ersätter de droppar som administreras under natten. ”Vi kommer att börja med en nattsalva som gentamycin, ciprofloxacin, polysporin eller liknande och sedan långsamt minska medicinerna under dagen”, säger han. ”Vi slutar också med steroiddropparna när inflammationen har förbättrats och fortsätter därifrån.”
Svåra fall
I vissa fall visar sig organismerna vara svåra att döda eller såren läker inte. Här är hur man ska reagera.
– Byt läkemedel. Dr Hannush säger att i vissa fall kan organismen vara annorlunda än vad du först förväntade dig. ”Om patienten till exempel får berikad tobramycin/vancomycin och det inte finns något svar måste du skrapa och odla på nytt”, säger han. ”Jag hade just ett sådant fall. Jag skrapade på nytt och misstänkte ett svampsår, så jag började empiriskt ge patienten topisk vorikonazol 1 % och han började bli bättre.”
– Nödtransplantationer. ”Om de inte blir bättre kan man återodla,” säger dr Rapuano. ”Eller så kan man avgöra att det bara är för djupt och att det inte syns på odlingen, så man kan göra en biopsi: gå ner en tredjedel till hälften av hornhinnans tjocklek med en stans och skicka hälften till patologin och hälften till odlingslabbet.”
”Om de är perforerade”, fortsätter dr Rapuano, ”och det ser ut som om det bara är en liten perforering i hornhinnan, kan man använda lim för att täta perforeringen om man tror att infektionen blir bättre. Ofta måste man dock göra en akuttransplantation eller en ”varm” transplantation.” Han säger att dessa transplantationer kan vara små om perforationen är liten och ligger i periferin, men ofta måste de vara stora eftersom de ofta används för stora centrala sår. Det är också bättre att inte vänta för länge med att göra det, eftersom såret växer med tiden. ”Dessa transplantationer har en ganska god framgång när det gäller att lösa infektionen, men de blir ofta grumliga och måste upprepas sex till tolv månader senare”, säger han.
– Sår som inte läker. Dr Rapuano säger att han i vissa sällsynta fall kan döda organismen i hornhinnan, men att infektionen gjorde så mycket skada på vävnaden att ytan har svårt att läka. ”När vi har behandlat infektionen och det ser ut att bli bättre, men hornhinnan inte läker bra, använder vi fostermembran”, säger han. Alternativen för detta inkluderar kryokonserverat membran som ProKera och dehydrerat membran som AmbioDisk, OculoMatrix, BioDOptix eller Aril. ”Det är ganska enkelt att använda membranen”, säger dr Rapuano. ”Det finns ingen stor inlärningskurva. Vissa läkare limmar fast dem, andra syr fast dem och vissa använder flera lager.” REVIEW
Dr Rapuano har varit konsult för Allergan, Bausch + Lomb och Bio-Tissue. Dr Hannush och Jeng har inga ekonomiska intressen i produkter som diskuteras i artikeln.