AMA Journal of Ethics

Under 1900- och 2000-talen har humant immunbristvirus (HIV), svårt akut respiratoriskt syndrom (SARS) och hotet om bioterrorattacker väckt frågor om läkarens roll i samband med epidemier. Den moderna medicinska etiken, med sina principer om välgörenhet, icke-malgörenhet och respekt för patientens autonomi, fokuserar nästan uteslutande på förhållandet mellan läkare och patient. Därför är denna etiska ram mindre väl rustad för att hantera läkarens förhållande till samhället som helhet. Personlig autonomi står ofta i strid med etiken för folkhälsa, som betonar befolkningens behov framför individens behov.

Den tonvikt som läggs på det personliga framför det allmänna gäller för läkare såväl som för deras patienter. När det gäller moderna epidemier har begreppet ”skyldighet att behandla” – trots att det uttryckligen och kraftfullt anges i yrkeskodexen från 1800-talet och början av 1900-talet – stått i konflikt med en läkares autonomi när det gäller att bestämma vem han eller hon ska behandla.

Men även om de etiska utmaningarna i dag kan vara nya, så är hotet om en epidemi det inte. Det var närvarande när Henrik, första hertig av Lancaster och farfar till Henrik IV, år 1354 började skriva en andaktsskrift. Le Livre de Seyntz Medicines (Boken om den heliga medicinen) består av dagliga anteckningar och är unik bland den medeltida andaktslitteraturen eftersom den innehåller den mest omfattande kända användningen av medicinska metaforer och bilder för att beskriva religiösa upplevelser. Boken är en katalog över Henrys synder, uttryckta som olika sår och sjukdomar, följt av en liknande redogörelse för andliga botemedel i form av vanliga medeltida medicinska behandlingar . Vad som i slutändan fick Henry att skriva detta verk förblir ett mysterium, men då det kom så snart efter den svarta dödens första ankomst till England 1347 är det inte svårt att föreställa sig att sjukdomens snabba och förödande dödlighet gjorde intryck.

Liv i en tid av plötslig död

Den första vågen av svarta döden inträffade mellan 1347 och 1351, och den anlände troligen från Kina, och dödade ungefär en fjärdedel till en tredjedel av den europeiska befolkningen inom två år . På vissa platser uppskattar historiker att så mycket som 60 procent av befolkningen dog. Efter detta första angrepp förblev pesten endemisk under de följande 300 åren och återkom då och då för att utrota befolkningen. Även om epidemier som den svarta döden var dramatiska i sin förödelse, åtföljdes det medeltida livet av en ständig rädsla för döden. Även utan pesten var den förväntade medellivslängden för kvinnor cirka 29 år och för män endast 28 år. I dessa hårda tider var den största rädslan av alla mors improvisa, en oväntad död före bikten och syndernas förlåtelse . Denna rädsla ökade bara under pesten då hundratusentals människor insjuknade och dog, ofta inom bara några dagar. Det var också denna rädsla som ”gav upphov till en genre av andaktslitteratur som är utformad för att inspirera till goda gärningar och främja en lämplig känsla av ånger hos läsaren” .

Henrys text är ett exempel på bekännelselitteratur som är utformad för att framkalla ånger. Den första halvan av Book of Holy Medicine ägnas åt beskrivningar av hans synder som sår som drabbar olika delar av hans kropp – huvudet, ögonen, öronen, näsan, munnen, händerna och hjärtat. Henrik framställer sig själv som patienten och Kristus som läkaren. I ett avsnitt beskriver han sin synd som ett öppet sår som behöver behandling och säger,

”Jag kunde ha hjälpt mig själv och skurit av lemmen genom sann bekännelse och omvändelse i hjärtat … Jag borde ha tuktat mitt kött och skurit bort, inte bara syndens eld, utan även köttets hetta genom avhållsamhet och andra svårigheter, så att eldens väg skulle ha skurits av, så att den inte skulle ha kunnat gå vidare.” .

Som adelsman skulle Henrik av Lancaster, utöver andligt helande, ha haft tillgång till den bästa medicinska vården, även om den skulle ha varit till liten hjälp när han stod inför pesten. Dessutom låg de olyckor, skador och sjukdomar som var ansvariga för den tidens korta livslängd till stor del utanför den medeltida läkarens möjligheter att bota. Som ett resultat av detta fokuserade medeltida läkare till stor del på förebyggande arbete.

Medicin under medeltiden bedrevs av en mängd olika utövare, allt från örtmedicinare och trollkarlar till kirurger och universitetsutbildade läkare. Även om det fanns vissa skillnader mellan läkarutbildningen i Oxford och i Europa var de i stort sett likartade med tonvikt på teologi och fri konst under de första 7 åren, följt av ytterligare 3 års studier för att erhålla en ”MD degree”. Den fria konstutbildningen omfattade trivium (grammatik, logik och retorik) och quadrivium (matematik, musik, geometri och astronomi). Som återspeglas i trivium var resonemang, diskussion och debatt de färdigheter som var viktigast att lära sig. Ytterligare medicinsk utbildning tillhandahölls till stor del av uppsatta texter, främst klassiska medicinska författare som Avicenna och Galen . Vissa universitet krävde klinisk träning med en läkare (som studenten själv skulle ordna) och andra, särskilt Bologna och Montpelier i början och mitten av 1200-talet, krävde att man deltog i en anatomisk dissektion. Men grunden för att bli läkare vilade på ens förmåga att känna till orsakerna till sjukdom och veta hur sjukdom passar in i en intellektuell teori om hälsa. Det var denna intellektualism som var avgörande för att skilja ”den lärde läkaren, som kände till orsakerna till saker och ting, från den hyrde som var duktig på att bota”. Många läkare hade tagit heliga ordnar av något slag.

Kirurgi var ett klart separat och för det mesta mindre viktigt hantverk och praktiserades inte i stor utsträckning av läkare, delvis på grund av det manuella arbete som krävdes för att utföra det samt den blodförlust som var förenad med processen. Faktum är att en påvlig bulla förbjöd präster att av någon anledning spilla blod, även vid kirurgiska ingrepp. I enlighet med antika grekiska medicinska teorier anslöt sig universitetsutbildade läkare till den humorala sjukdomsteorin och strävade efter att behandla sjukdomar först genom att placera dem inom en lämplig intellektuell ram och sedan genom att balansera humorsyrorna – slem (flegmatisk), svart galla (melankolisk), gul galla (kolerisk) och blod (sanguinisk) – ofta med hjälp av reningsmedel och lavemang.

När Henrik av Lancaster började skriva sin avhandling visste man inte mycket om hur pesten spreds. Det fanns flera olika teorier om dess orsak, från Guds hämnd till smitta och den etablerade medicinska uppfattningen att en individs känslighet för pest berodde på en personlig obalans mellan humörämnena . Läkare trädde in i bräschen för att ge stöd, medicinska råd och till och med andliga råd till de rika patienter som hade råd med en heltidsläkare . Men var läkarna skyldiga att behandla de sjuka under denna epidemiska tid enligt övergripande yrkesetiska principer? Har dagens diskussioner om personlig autonomi eller folkhälsoetik något prejudikat i de dödliga epidemierna i det förflutna?

Det medeltida läkaryrket

I ett försök att upptäcka etiska koder genom historien har vissa etiker föreslagit minst tre villkor som är nödvändiga för att utveckla en etisk skyldighet att behandla. För det första skulle läkarna ha varit tvungna att inse att de riskerade att bli smittade. Teorier om smitta och förorenad luft som orsak till sjukdom fanns redan på medeltiden och gav upphov till recept på starkt luktande örter och rökning med stickande träslag som ett sätt att avvärja pesten . Teorin om infektion och identifiering av mikroorganismer skulle dock komma många år senare. Eftersom det saknades effektiva behandlingar rekommenderade läkarna personlig hygien (så som den var) och välbefinnande som hörnstenar i det förebyggande arbetet, med tonvikt på kostrecept för att balansera humöret.

För det andra krävs det ett organiserat läkaryrke för att upprätta en yrkesetisk kod för epidemier. Med sina många olicensierade utövare var läkaryrket under mitten av 1300-talet långt ifrån organiserat. Det sammanhållna läkaryrke som vi känner till idag existerade helt enkelt inte under medeltiden – ”Bryggare som praktiserade kirurgi, abbotar som förlöste barn, munkar som skrev medicinska böcker, en skattkansler som läkte kungen, en cistercienskirurg – alla var involverade i läkning, och alla var involverade i andra sysslor” .

Men även om den hippokratiska eden säkerligen var känd för medeltidens läkare finns det få bevis för att den påverkade deras praktik i någon väsentlig utsträckning. De etiska principerna om välgörenhet och icke-malgörenhet har hittats i hippokratiska skrifter, även om det egentliga budskapet primum non nocerecann inte direkt tillskrivas Hippokrates trots många försök att göra det . Den hippokratiska eden innehöll inte heller några etiska principer för epidemier utan fokuserade i stället på förhållandet mellan patient och läkare. Och inte ens dessa principer var allmänt erkända; under de medeltida peståren var den rådande visdomen enkel: ”Fly tidigt, fly långt och återvända sent”. Det har noterats att det under denna tid fanns något av en etisk plikt att behandla, men att den härrörde från de starka kristna dygderna välgörenhet och service till de fattiga snarare än från en känsla av yrkesmässig förpliktelse . Dessa känslor återfinns säkert i Henrys Book of Holy Medicine då han konsekvent vädjar till Kristus, läkaren, om att han ska bota honom. ”Till dig, Jesus Kristus, kommer jag som till en läkare” .

För att idealet skall få fotfäste krävs slutligen att allmänheten förväntar sig en skyldighet att behandla; det måste finnas ett ”socialt kontrakt” mellan läkare och patient (eller till och med mellan läkare och samhälle) om att det finns en sådan skyldighet att behandla. Det finns få bevis för att ett sådant socialt kontrakt existerade under medeltiden. Den lilla förväntan som kan ha funnits skulle sannolikt ha kretsat kring föreställningen om den kristna skyldigheten att behandla de sjuka.

Historien om de medeltida peståren sätter en stark relief på det etiska vakuum som tidens läkare var tvungna att fylla på egen hand, och som grund för sitt handlande föll tillbaka på religiösa övertygelser, personlig medkänsla eller pragmatisk omsorg om självbevarelsedrift. Allmänhetens förväntningar på läkare under epidemier är än i dag en tvistefråga, eftersom det finns få uttryckliga riktlinjer för en läkares skyldigheter under en epidemi. En stor del av vår nuvarande diskussion om etik i samband med epidemier beror faktiskt på osäkerheten kring det ansvar som antingen en enskild läkare eller läkare som grupp har under tiden för ett utbrott. Fortfarande är mycket i medicinens historia och i läkarens sociala utveckling fortfarande okänt. Med tanke på de begränsade bevisen måste vi komma ihåg,

Den kanske mest berömda läkaren någonsin är Hippokrates och ändå vet vi bokstavligen ingenting om honom. Inte heller vet vi något konkret om de flesta av de medicinska möten som det någonsin har funnits. Den historiska dokumentationen är som natthimlen; vi ser några få stjärnor och grupperar dem i mytiska konstellationer. Men det som främst är synligt är mörkret .

.