I en tidigare artikel diskuterade jag konceptet att använda viloposition för att bestämma den korrekta vertikala dimensionen när man restaurerar patienter. I verkligheten fungerar detta koncept vanligtvis bra för tandlösa patienter men har begränsningar för våra dentala patienter.
Nedan kommer vi att ta upp och diskutera några av filosoferna som kan användas för att bestämma den korrekta VDO.
Trial appliance
Typiskt sett ombeds patienten med detta protokoll att bära en akrylatapparat i tre månader, som ett sätt att utvärdera om den önskade vertikala dimensionen kan tolereras. Resonemanget bakom denna metod är att patienten kommer att uppleva smärta om den vertikala dimensionen inte är acceptabel.
Med undantag för ett fåtal patienter med temporomandibulära ledproblem ger dock ändring av den vertikala dimensionen inte upphov till smärta. Även om apparaten kan vara mycket användbar för att fastställa andra delar av behandlingen eller för att hjälpa till med muskelavprogrammering, ger den ingen specifik information om vertikal dimension.
Mätningar med hjälp av cement- och emaljövergången
En annan metod för att bestämma den vertikala dimensionen som har beskrivits är att mäta från cement- och emaljövergången eller tandköttsmarginalerna på maxillärens centrala framtänder till CEJ eller tandköttsmarginalerna på mandibulära centrala framtänder. Detta avstånd jämförs sedan med det genomsnittliga avståndet på 18-20 mm som ses i en tandställning med oslitna tänder och en klass I-ocklusion. Om avståndet är mindre än 18 mm tyder det troligen på en förlust av vertikal dimension och är därför ett skäl för att öka VDO.
Den främsta bristen i detta tillvägagångssätt är att de främre tänderna inte fastställer VDO, utan det är ramuslängden och de bakre tändernas eruption som fastställer den. Att mäta avståndet mellan CEJ eller gingivalmarginalerna representerar endast mängden eruption av de främre tänderna, inte den vertikala dimensionen av ocklusionen. Det är faktiskt möjligt att ha ett extremt minskat avstånd mellan CEJ och CEJ i framtanden och en helt normal vertikal ocklusionsdimension.
Denna situation är vanlig hos patienter med kraftigt slitage av framtänder och utan bakre tänder. De flesta kliniker undersöker de slitna framtänderna och bestämmer sig för att öppna bettet för att få utrymme för restaurering, när patienten i själva verket skulle kunna behandlas med den befintliga vertikala dimensionen genom att man skulle kunna tränga in de slitna framtänderna eller förlänga dem med en krona för att korrigera gingivanivåerna. I allmänhet är det mycket osannolikt att patienten har förlorat vertikal dimension om de bakre tänderna är närvarande, oslitna och i ocklusion. Om det saknas utrymme för att återställa de främre tänderna är det också troligt att ortodonti eller kronförlängning skulle göra det möjligt att behandla patienten utan att behöva behandla de bakre tänderna.
Transkutan elektrisk neuralstimulering
En tredje metod för att bestämma vertikal dimension som också har använts i årtionden är transkutan elektrisk neuralstimulering (TENS). Med denna metod appliceras elektroder över koronoidsprickan och en mild, cyklisk elektrisk ström genereras för att stimulera sammandragning av masticationsmusklerna via kranialnerverna. Den elektriska ytaktiviteten hos temporalis-, masseter- och digastriska musklerna registreras elektromyografiskt, och en käkspårningsanordning utvärderar mandibelns position i förhållande till överkäken.
En elektromyografisk baslinjeavläsning tas före varje muskelavslappning. TENS-enheten programmeras sedan för att slappna av masticationsmusklerna och den elektriska aktiviteten i musklerna utvärderas återigen. Neuromuskulär vila är uppnådd när elevatormusklerna befinner sig på sin lägsta aktivitetsnivå utan att den elektriska aktiviteten i de digastriska musklerna ökar. Detta neuromuskulära viloläge anses vara utgångspunkten för uppbyggnaden av ocklusionen. Operatören stänger upp från denna position för den ”nya” mängden frihetsutrymme, och använder effektivt kombinationen av neuromuskulär vila och frihetsutrymme för att bestämma den nya ocklusala vertikala dimensionen.
De primära bristerna i detta tillvägagångssätt har att göra med patienternas neuromuskulära anpassningsförmåga. Som tidigare beskrivits återfaller musklernas elektriska aktivitet i vila, liksom freeway-utrymmet, till nivåerna före behandlingen inom en till fyra månader efter behandlingen. Dessutom resulterar detta tillvägagångssätt ofta i en mer öppen vertikal dimension än patientens befintliga vertikala dimension, vilket kan leda till ett behov av omfattande restaurerande tandvård och extremt stora tänder helt enkelt för att anpassa sig till den vertikala dimension som TENS-apparaten dikterar.
(Klicka på den här länken för fler tandläkarartiklar av Gregg Kinzer.)
Gregg Kinzer, D.D.S., M.S., Spear Faculty and Contributing Author