HEROIN
Heroin, diacetylderivat av morfin, missbrukas i stor utsträckning, och detta missbruk har oundvikligen varit förknippat med många dödsfall och besök på akutmottagningen. Heroin röks, snusas eller injiceras, antingen subkutant (”skin popping”) eller intravenöst. När heroinet tas intravenöst ger det upphov till en varm rodnad i huden och en intensiv behaglig känsla.1 Dessa och andra farmakologiska effekter av heroin beror huvudsakligen på läkemedlets verkan på opiatreceptorer i mag-tarmkanalen och det centrala nervsystemet (CNS).2 Genom sin verkan på CNS lindrar heroinet smärta, dämpar hosta, sänker andningen och försämrar sinnesintrycket. I tarmen stör heroinet tarmmotiliteten. En annan välkänd effekt av heroin är pupillförträngning, en effekt som troligen förmedlas på nivån för den autonoma delen av det okulomotoriska komplexet.
Hallmarks för överdosering av heroin är koma, pinpoint-pupiller och andningsdepression.1 Av dessa är andningsdepression det mest angelägna problemet. Den kan lätt och snabbt reverseras med opioidantagonisterna naloxon eller nalmefen. På grund av naloxons korta plasmahalveringstid (cirka 60-90 minuter) i förhållande till de långa halveringstiderna för många opioider krävs noggrann övervakning av patienterna när detta medel används, och vissa patienter kommer att behöva upprepade doser. Nalmefen, som har en längre plasmahalveringstid (cirka 11 timmar), har lagts till den farmakologiska arsenalen på många akutmottagningar och uppfattas nu av många som ett betydande kliniskt framsteg.3
Neurologiska komplikationer som är förknippade med heroinmissbruk kan delas upp i sådana som härstammar från icke-infektiösa källor och sådana som är av infektiöst ursprung. De som är av icke-infektiöst ursprung uppstår främst på grund av cerebral hypoxi, sekundärt till hypoventilation och hypotoni som orsakas av heroinöverdosering.4 Dessa inkluderar cerebral infarkt5,6 och akut eller fördröjd posthypoxisk leukoencefalopati.7,8 Cerebral infarkt efter heroinöverdosering hos den icke-infekterade patienten kan också innefatta direkt vaskulär kompression,5 eventuell vaskulit eller vasospasm,9,10 eller tromboemboliska händelser.11 Heroinets direkta effekter på de cerebrala blodkärlen måste undersökas ytterligare.
Neurologiska komplikationer som observerats hos heroinmissbrukare och som är relaterade till infektion är bland annat meningit, cerebral abscess, emboliska infarkter (hos patienter med endokardit) och neurologiska störningar relaterade till humant immunbristvirus (HIV).12 Den roll som intravenöst narkotikamissbruk spelar för spridningen av hiv är välkänd och anses vara ett stort folkhälsoproblem.
Andra neurologiska komplikationer i samband med heroinmissbruk är bland annat myelopati (främst på cervikal- och bröstnivå),13 kramper,14 och extrapyramidal dysfunktion som är sekundär till skada på de basala ganglierna.11,15,16 Även här är dessa neurologiska komplikationer troligen sekundära till hypoxisk-ischemisk insult som är relaterad till andningsdepression och hypotoni. Reversibel parkinsonism i samband med tetrahydrobiopterinbrist har också noterats.17 Dessutom har ett progressivt ventrala pontinsyndrom efter heroinmissbruk beskrivits18; dess underliggande grund är inte väl förstådd.
Perifera nervsjukdomar har också noterats hos heroinmissbrukare. Vanligtvis kan de tillskrivas långvarig kompression av nerver under perioder av stupor eller direkt trauma från injektion.19 Uppkomsten av brachiala och lumbosakrala plexopatier efter heroinanvändning är dock svår att förklara på denna grund. I dessa fall har lokala infektioner, rhabdomyolys och autoimmuna processer angetts som etiologiska faktorer.20
Det finns inga bevis för att heroin eller andra opiater är direkt neurotoxiska för hjärnan. Det finns dock många rapporter om personer som utvecklat en akut toxisk spongiform leukoencefalopati i samband med inandning av förvärmt heroin (”chasing the dragon”).21,22 Orsaken till denna leukoencefalopati är inte känd med säkerhet, men den tros vara relaterad till ett toxiskt derivat som produceras i uppvärmningsprocessen av heroinets fria basform.22
Svåra neuropsykiatriska brister ses sällan hos vanliga opiatmissbrukare. En studie där detaljerade neuropsykiatriska bedömningar genomfördes hos sju heroinister som upprätthållits på farmaceutiskt heroin i genomsnitt 32 år visade på milda och inkonsekventa kognitiva brister och milda eller inga avvikelser på datortomografi (CT) när försökspersonerna jämfördes med matchade kontroller.23 Nyare studier stämmer överens med dessa tidigare observationer.24 Postmortal neuropatologisk utvärdering av hjärnor från heroinister avslöjar abnormiteter som skulle kunna förväntas av hypoxisk-ischemisk skada (inklusive ischemisk neuronal förlust, ökat gliafibrillärt syraprotein och mikroglial proliferation) snarare än bevis för direkta neurotoxiska effekter av heroin.12
Flera farmakologiska tillvägagångssätt finns tillgängliga för behandling av opioidberoende.25 Ett innebär behandling med opiatagonistläkemedel som har en längre verkningstid än heroin och som kan tas oralt; metadon, en fullständig opioidagonist, faller in i denna kategori. Ett annat oralt verksamt opioidläkemedel som används alltmer vid behandling av opioidberoende är buprenorfin, en partiell opioidagonist. Förutom agonistläkemedel har opiatantagonister prövats vid behandling av opiatberoende (naltrexon). Eftersom opiatantagonister kan påskynda akut abstinens hos den opiatberoende individen bör användningen av narkotiska antagonister begränsas till opiatfria personer som försöker förhindra återfall. Ett annat tillvägagångssätt är att sluta använda opiater (”avgiftning”). En rad snabba och ultrarapida avgiftningsförfaranden håller på att utvecklas.26 Det återstår att fastställa hur effektiva dessa förfaranden är på lång sikt.