Subcision til behandling af læber og perioral ardannelse Kosmesis:

Tandlæger ser rutinemæssigt patienter, der lider af traumer på læberne. Hvis vi ikke selv behandler og syr disse patienters læber, er vi i det mindste vidne til en betydelig mængde læbe- og perioral ardannelse, som er dannet efter et tidligere traume. De fleste skader på ansigtsstrukturerne, der ses på skadestuen, er relateret til blødt væv i læben og det periorale område (62,8 %).1,2 Størstedelen af disse traumer rammer børn.3,4 I de fleste tilfælde behandles patienter, der har været udsat for blødt vævstraume i læben og det periorale område, uden hensyn til potentiel uæstetisk arvævsdannelse.5 Eftersuturerende revisionskirurgi kan være kompliceret og kan medføre mere arvæv. Med fremkomsten af nyere æstetiske materialer og minimalt invasive kosmetiske procedurer (MICP) kan revision af læbe- og periorale arrevisioner behandles på tandlægekontoret med lokalbedøvelse i en kort række af behandlinger.

For at opnå det bedste resultat bør du se vores Streaming Webcasts med version 6 eller højere af QuickTime.

INDLEDNING
Mange metoder er blevet anvendt til at lindre ar på læber og perioral arvæv, herunder kemoterapi og kirurgiske/ikke-kirurgiske procedurer. Siden fremkomsten af moderne MICP-procedurer kan et betydeligt antal ar omkring læben og perioralområdet behandles på kontoret med lidt eller ingen nedetid.6 Teknikker som subcision, dermal fillers og ablativ laserterapi er blevet anvendt med succes. Kombinationen af subcision og øjeblikkelig placering af dermal filler kan give fordele ved behandlingen. Desuden resulterer laser-ablativ behandling til en afsluttende kosmetisk behandling i en markant reduktion af arrets udseende.
Denne artikel vil demonstrere brugen af en kombinationsmetode af nålesubcision og fillerplacering til at reducere mild til moderat læbe- og perioral traumatisk arvævsdannelse. Desuden vil der blive demonstreret en fraktioneret laserablativ behandling af overlæben (zone A) for at forbedre arrenes kosmesis. Gordon-klassifikationen for læbe og perioral læbe til behandlingsskabelonen vil blive anvendt.

Zone A (ZA) strækker sig fra og omfatter det øverste aspekt af cinnoberranden til den nedre grænse af næsenes columella nasi. Denne zone er bredere på grund af filtrummet, der til tider er forstørret i denne zone. Zone B (ZB) er området midtpunktet mellem den nedre grænse af den vermilionfarvede grænse (ZA) og den øvre grænse af zone C (ZC). ZC er området fra den inferiore grænse af ZB til den nederste overgangszone (våd/tørre linje) læben (figur 1 og 2).

Mandibular Labial
ZC strækker sig fra overgangszonen (våd/tør linje) til grænsen af ZB. ZB strækker sig fra midten af læben (ZB’s grænse) til underlæbens cinnoberrødtrand. ZA strækker sig fra og omfatter den cinnoberrøde grænse og spalten, over hagenes metalfremspring og omfatter denne. Klassifikation I, som gælder for læben og det periorale område, er en skabelon (eller en grænse), som definerer et område, der skal behandles med MICP’er. Gordon-klassifikationen kortlægger læben og det periorale område for at lette kommunikation, undervisning og registrering af behandlingen.

CASE REPORT
Diagnose og behandlingsplanlægning
En kvindelig patient præsenterede sig i vores praksis ved et rutinemæssigt tandlægebesøg (figur 3 og 4). Patienten blev spurgt om arret på overlæben (ZA, segment 2 til 3) og om anamnesen i forbindelse med arret. Hun afslørede, at hun var blevet bidt af en hund, da hun var 11 år gammel. Senere fik patienten foretaget en læbekirurgi efter et traume for at forbedre sit kosmetiske udseende (ZA, segment 2 og 3), men hun var aldrig tilfreds med resultatet. Endelig, sidst i 20’erne, fik patienten at vide, at der ikke var noget at gøre ved hendes tilbageværende arvæv. Hun fik at vide, at hun måtte leve med sine læber, som de var. Nu i slutningen af 30’erne forklarede patienten mig resolut, at hun kan leve med sine læber, som de er nu, men at hun ville være åben over for andre muligheder for at fjerne dette smertefulde minde, som hun ser hver dag i sit spejl. Jeg forklarede hende, at det potentielle behandlingsmål for korrektion var mere fokuseret på at genetablere symmetri og reduktion end på fuldstændig fjernelse af ar.

Figur 1. Her er illustreret zoner og segmenter af læben og det periorale område. Desuden udgør de planer, der udgør læberne, en skabelon for behandlingsprocedurer.	Figur 2. Dette er en illustration af de zoner, der er forbundet med læben og det periorale område.
Figur 3. Patienten ved det første besøg: hele ansigtet.	Figur 4. Bemærk indurationerne af arvæv i Zone A (ZA), segment (seg) 2 til 3. Desuden er der en lille asymmetri mellem volumen og læbearkitektur i ZA, seg 1 til 3.

Den kliniske evaluering viste et ar på 3-4 mm, der er indureret og giver et rhytidlignende udseende i ZA, seg 3. Undersøgelsen afslørede også et mindre, let indureret ar i ZA, segment 2, med en vertikal længde på ca. 2-3 mm. Begge disse ar kan klassificeres som lette til moderate i sværhedsgrad. Før man behandler et ar på læben, eller et hvilket som helst ar for den sags skyld, er det vigtigt at vurdere det ud fra dets udseende og historie. De teknikker, der beskrives i dette tilfælde, er beregnet til lette til moderate ar på læben og det periorale område (ZA, segment 1 til 6). MICP’er, som f.eks. subcision7 , kan reducere arrenes sværhedsgrad betydeligt og straks genskabe patientens kosmetiske udseende.8
I 1995 definerede Orentreich7 subcisionsproceduren som en metode til subcuticulær underminering ved hjælp af en triveleret hypodermisk nål til behandling af nedtrykte kutane ar og rynker. Undertrykket fjernes ved hjælp af den frigørende virkning af proceduren og af det bindevæv, der dannes i forbindelse med den normale sårheling.
Subcision har ikke kun en frigørende virkning, men frembringer også traumer på mikroskopisk niveau i arvævet. Der lægges nyere matrix- og kollagenvæv, hvilket medfører en permanent klinisk forbedring af nedtrykte rullear. Arremodellering er en kontinuerlig proces, og den kan ikke anses for at være i en stabil tilstand før mindst 2 år efter såringen. Dette kan forklare, hvorfor resultaterne er forskellige 2 måneder og 6 måneder efter subcision. Desuden tyder det på, at en forbedring på 5 % til 10 % er sandsynlig efter 2 måneder.9 Det er vigtigt at være klar over, at subcisionsteknikker sjældent løser 100 % af arret; undersøgelserne viser, at der er et fald i arrets udseende fra 40 % til 80 %.10
Idet jeg bemærkede arrets milde til moderate omfang, arets karakter og arrets historie, præsenterede jeg patienten for flere behandlingsmuligheder:

Mulighed 1: Simpel dermal fillerplacering i den kontra laterale side (ZA, B seg 1 til 2).
Mulighed 2: Subcision på ar i ZA, seg 1 til 2.
Mulighed 3: Subcision, placering af dermal filler og fraktioneret laserablation i ZA, seg 1 til 3.

Vores patient valgte behandlingsmulighed 3. Jeg forklarede derefter, at dette kan tage 3 til 4 besøg, som hver varer ca. 20 minutter i varighed. Behandlingerne skulle spredes ud hver uge eller hver anden uge, afhængigt af patientens helbredelse. Det endelige resultat ville blive realiseret efter 2 til 3 måneder. Patienten var indforstået.

Besøg 1

Figur 5. Dette er en illustration af den modificerede Gordon-blok (GMB). GMB sammenlignes her med den konventionelle infra-orbitale blok. GMB er rettet mod læben og det periorale område og påvirker ikke noget væv lateralt til disse grænser. Dette reducerer den ubegrundede følelsesløse fornemmelse i midtansigtet, som ofte er ubehagelig for patienterne.	Figur 6. Denne illustration viser den lancerende bevægelse med en 27-gauge tribevel hypodermisk kanyle (12 mm) (B & G). Nålen indføres lidt under dermis i ZA, seg 3.
Figur 7. Teknikken kræver en fejende og lancierende bevægelse i forskellige retninger under arvævet.	Figur 8. Denne illustration viser den samme teknik under det mere mediale ar i ZA, seg 2.

Lokalbedøvelse blev (Lidocain med 1:100.000 epinephrin) injiceret ved hjælp af Gordon Modified Block (Figur 5).11 Desuden blev der anbragt 2 små bukkale infiltrater intraoral, 10 mm på det visualiserede okklusale plan af den bukkale slimhinde. Dette giver anæstesi for eventuelle tilbageværende nerveinnervationer fra den lange bukkale nerve.

Figur 9 og 10. Som illustreret blev den vermilionfarvede grænse indført alle steder på de forskellige ar. Under proceduren holdes vævet over og omkring det målrettede væv for yderligere støtte.

Der blev anvendt en 27-gauge tribevel hypodermisk nål (12 mm) (B & G) til at adskille subdermale vedhæftninger (også kaldet subcision). Der blev anvendt en lanceringsteknik og horisontal fejning til at skære de fibrøse tråde under arvævet, som var ansvarlige for det indurerede udseende (figur 6 til 10). Klinikeren kan rent faktisk føle, at adhæsionerne er blevet løsnet ved at feje og lancere bevægelserne. For ar af denne art er dette en yderst effektiv procedure med minimal traume og hævelse.

Figur 11 og 13. Dermal filler blev indsprøjtet under det underminerede væv for at opnå en positiv arkitektur og for at forhindre øjeblikkelig genhæftelse af dermis.

Umiddelbart efter subcision af arret blev der anbragt en autogen dermal filler. I dette tilfælde tværbunden hyaluronsyre (Juvederm ) (figur 11 til 13). Det tilsigtede mål med den umiddelbare placering af dermal fyldstof var at genetablere symmetri i ZA, seg 1, og at give en positiv læbeformsarkitektur for ZA og ZB, seg 2 til 3. Undersøgelser tyder på, at et separationsmedium i det nyerhvervede rum kan bidrage til at reducere readhæsionen eller ligesom tværbunden hyaluronsyre stimulere kollagen neogenese.12 Andre separationsmedier, som f.eks. kattetarm, er blevet placeret under teknikker til subcisionsområdet uden klinisk betydning.13 Desuden er det blevet antydet, at sårheling påvirkes mere af patientens karakteristika (som f.eks. alder og køn eller sårets karakteristika ) end af brugen af tarmsuturer.14

Besøg 2
Vores patient vendte tilbage til kontoret efter en måned med gode resultater. Hun var tilfreds og rapporterede en betydelig reduktion i arrets udseende. På en skala fra 1 til 10 (10 var før vi startede, og nul var den totale opløsning af arret), rapporterede patienten et 4-tal.
På besøget besluttede vi at fortsætte behandlingen igen for at opnå en yderligere reduktion. Der blev anvendt lokalbedøvelse på samme måde som ved det første besøg. Der blev foretaget yderligere subcision på ZA, seg 1 til 3. Under denne behandling blev der frigjort betydeligt færre adhæsioner i modsætning til den første behandling. Der blev påført et koldt kompres, og patienten blev udskrevet.

Besøg 3

Figur 14. Dette er det første postoperative foto af patienten, en uge efter indgrebet. Bemærk den øjeblikkelige opløsning af arene i ZA, seg 2 til 3. Desuden er der opnået symmetri ved at tilføje volumen med dermal filler til Zone B (ZB) seg 1 og ved at skulpturere i ZA.	Figur 15. Foto efter den anden behandlingssession. Bemærk det mere skulpturelle udseende i den vermilionfarvede grænse i ZA, seg 1 til 3, og den opnåede symmetriske balance. Laserbehandling skulle derefter foretages for at reducere den arforhøjning, der stadig var til stede, og for at skabe et mere ensartet hududseende.

På tredje besøg rapporterede patienten, at hun befandt sig på et 3-tal på sin arrevisionsskala fra 1 til 10 (Figur 15). Patientens behandlingsresultater blev evalueret på dette tidspunkt. Vi kan se, at indurationen af arret er blevet drastisk reduceret. Vi har også opnået symmetri i overlæbens ZA, seg 1 til 3. Vi ser stadig en forhøjning af arret i ZA, seg 2 og 3. Det blev drøftet med patienten om laserbehandling af hendes overlæbe. Målet med denne behandling var at fremkalde en omformning af arvævet og forbedre den samlede comesis. Det blev forklaret, at fraktioneret laserbehandling af hele ZA ville øge den samlede kosmesis af læbepræsentationen.15

Besøg 4

Figur 16. Det tredje besøg var laserbehandlingen. Det målrettede område var ZA, seg 1 til 3. Dette foto viser patienten umiddelbart efter behandlingen. Det let hvidlige udseende af læben skyldes de ablerede overfladiske dermispletter. (Til brug for fotoillustrationen blev sikkerhedsbriller, der er obligatoriske ved alle laserbehandlinger, taget af patienten)	Figur 17. Eddike blev brugt til at fjerne dette hvide område, med en hurtig påføring af topisk vaseline i et par dage.
Figur 18. Laserbehandlingen blev udført på hele ZA, seg 1 til 3, med henblik på at fremme en harmonisk vævspræsentation og kollagenomdannelse. Den lette rødme omkring det behandlede område aftog hurtigt inden for et par timer efter behandlingen. Vores patient var i stand til at bære foundation makeup inden for et par dage.	Figur 19. Der er opnået ideel proportion med hensyn til overlæbe til underlæbe og læbernes samlede æstetiske værdi i forhold til ansigtet.

Figur 20. Endelige resultater: Patienten bærer en lille mængde makeup-base og lip-gloss. Bemærk læbesymmetri i ZA seg 1 til 3. Der er stadig en lidt længere og mærkbar læbelængde i ZA og ZB, seg 2 til 3. Men sammenlignet med det præoperative udseende er der opnået et bemærkelsesværdigt resultat.

Sidst, 2 uger senere efter subcision og dermal placering, blev der udført fraktioneret ablativ laserbehandling i ZA, seg 1 til 3.16 (figur 16 og 17). Det anvendte laserapparat var eCO2-lasersystemet (Lutronic). Dette er et CO2-lasersystem, der anvender scanningsteknologi til at opdele laserenergien i mikroskopiske lyssøjler. Den scanningsteknologi, der anvendes af denne laser, påvirker kun en brøkdel procent af huden (5 % til 40 %), og nedetiden er betydeligt kortere end ved traditionel ablativ resurfacing. Desuden er det en langt mere sikker behandlingsform. Mere bemærkelsesværdig er den vigtige rolle, som den termiske varme, der induceres af de mikroskopiske lyssøjler, spiller for effektivt at igangsætte en øjeblikkelig volumetrisk vævsreduktion og ny fibroblastaktivitet for at inducere kollagenstimulering med henblik på løbende forbedring af teksturerne.17
Det primære behandlingsmål i dette kliniske tilfælde var at lindre arvævet og inducere kollagenremodellering, i og omkring selve arvævet. Der blev valgt fraktioneret ablativ laserbehandling.18 Da arret var placeret i ZA, seg 2 til 3, blev det planlagt at laserbehandle alle segmenter af overlæben for at give et ensartet kosmetisk udseende til det remodellerede ZA (Figur 18).19,20
Patienten rapporterede, at hendes arrets udseende blev reduceret fra en 10 (ved behandlingens begyndelse) til en 2 (efter endt behandling). (Figur 19 og 20).

DISKUSSION
Brug af subcisionsteknikken i kombination med dermal fillers giver tilfredsstillende resultater med hensyn til at reducere/eliminere læbe- og perioral posttraumatisk ardannelse. Det foreslås også, at subcision og fraktionslaserbehandling fortsætter med at remodellere og give kosmetisk forbedring op til mere end 6 måneder efter en første procedure.21 Selve proceduren tager ca. 20 min. stoletid pr. session, og behandlingstiden varer mellem 2 og 3 måneder. Udvalgte tilfælde kan udføres på tandlægekontoret med lokalbedøvelse med minimal tid i stolen.
Ubegrundet bekymring opstår ved ethvert nyt behandlingsparadigme, og læbe- og perioral augmentation udført af den kosmetiske tandlæge er ikke anderledes. Hvad er nogle af de reaktive bekymringer, som tandlægen kan blive konfronteret med i forbindelse med disse procedurer? En bekymring, som nogle fagfolk har givet udtryk for, er, at de tror, at tandlægen snart vil udføre laserbehandling på hele kroppen. En anden bekymring er, at tandlægerne snart vil begynde at foretage ansigtsløftninger ud over at udfylde huller. Denne forfatter vil gerne tage fat på disse bekymringer.
Med fremkomsten af minimalt invasive kosmetiske materialer, udstyr og procedurer er tandlæger nu i stand til at behandle tilstande i læben og det periorale område (som tidligere kunne have krævet omfattende kirurgiske indgreb) med betydeligt mindre traumatiske/invasive alternativer. Det er en udvikling inden for MICP-området, der har gjort det lettere for den almindelige tandlæge at tilbyde behandlingsalternativer som f.eks. dermal fillers, botulinum neurotoksiner, subcision og fraktioneret ablativ laser inden for sit ekspertiseområde. De fleste MICP’er i Nordamerika udføres af et bredt spektrum af sundhedspersonale. Disse omfatter læger, sygeplejersker, sygeplejersker og lægeassistenter. Det er den standard for pleje, der er altafgørende på tværs af de forskellige sundhedsspecialister, der resulterer i en overlegen patientfordelagtighed. Vi er etisk forpligtet til ikke at gøre nogen skade, men samtidig er vi forpligtet til at maksimere vores uddannelse og vidensgrundlag til gavn for vores patienter.
Tandlæger har ansvaret for kræftopsporing, sårbehandling og æstetisk smildesign i læben og det periorale område. Enten alene eller i samarbejde med andre sundhedsplejersker inden for det orale ansigtsområde anses tandlæger for at være eksperter i behandlingsplanlægning og differentialdiagnostik med henblik på optimal oral ansigtskosmetik.

KONKLUSION
Denne artikel har præsenteret et klinisk tilfælde, der illustrerer brugen af minimalt invasive teknikker (subcision, dermal fillers og ablativ laserbehandling) til at korrigere og forbedre kosmoset af posttraumatisk arvæv i læben og det periorale område. Når de er korrekt uddannet, kan de fleste tilfælde som dette udføres af den kosmetiske tandlæge som et supplement til deres praksis.

1. Emshoff R, Schöning H, Röthler G, et al. Trends in the incidence and cause of sport-related mandibular fractures: a retrospective analysis. J Oral Maxillofac Surg. 1997;55:585-592.
2. O’Neil DW, Clark MV, Lowe JW, et al. Oral trauma in children: a hospital survey. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1989;68;68:691-696.
3. Bauss O, Freitag S, Röhling J, et al. Influence of overjet and lip coverage on the prevalence and severity of in-cisor trauma. J Orofac Orthop. 2008;69:402-410.
4. Robson F, Ramos-Jorge ML, Bendo CB, et al. Prævalens og afgørende faktorer for traumatiske skader på primære tænder hos børn i førskolealderen. Dent Traumatol. 2009;25;25:118-122.
5. Shinya K, Taira T, Sawada M, et al. Facial injuries from falling: age-dependent characteristics. Ann Plast Surg. 1993;30:417-423.
6. Klein AW. Blødvævsaugmentation 2006: fillerfantasi. Dermatol Ther. 2006;19;19:129-133.
7. Orentreich DS, Orentreich N. Subcutaneous incisionless (subcision) surgery for the correction of depressed scars and rynker. Dermatol Surg. 1995;21;21:543-549.
8. Klein AW, ed. Vævsforstærkning i klinisk praksis. 2nd ed. London, England: Informa Healthcare; 2005.
9. Ferguson MW, Leigh IM. Sårheling. In: Champion RH, Burton JL, Burns T, et al (eds). Wound healing: Biological aspect of wound healing. Rook/Wilkinson/Ebling Textbook of Dermatology. 6th ed. Oxford, England: Blackwell Science; 1998:337-356.
10. Vaishnani JB. Subcision ved rullende aknear med 24G-nål. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2008;74:677-679.
11. Gordon RW. Vermilion Dollar Lips. Tampa, Fla: Vermilion Dollar Publications; 2008.
12. Wang F, Garza LA, Kang S, et al. In vivo stimulering af de novo kollagenproduktion forårsaget af tværbundne hyaluronsyre dermal fillerinjektioner i fotoskadet menneskelig hud. Arch Dermatol. 2007;143:155-163.
13. Balighi K, Robati RM, Moslehi H, et al. Subcision i acne-ar med og uden subdermal implantat: et klinisk forsøg. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2008;22:707-711.
14. Gabrielli F, Potenza C, Puddu P, et al. Suturmaterialer og andre faktorer, der er forbundet med vævsreaktivitet, infektion og sårdehiscens blandt ambulante plastikkirurgiske patienter. Plast Reconstr Surg. 2001;107:38-45.
15. Fulchiero GJ Jr, Parham-Vetter PC, Obagi S. Subcision and 1320-nm Nd:YAG nonablative laser resurfacing for the treatment of acne scars: a simultaneous split-face single patient trial. Dermatol Surg. 2004;30:1356-1359.
16. Alam M, Levy R, Pajvani U, et al. Safety of radiofrequency treatment over human skin previously injected with medium-term injectable soft-tissue augmentation materials: a controlled pilot trial. Lasers Surg Med. 2006;38:205-210.
17. Hantash BM, Bedi VP, Kapudia B, et al. In vivo histologisk evaluering af et nyt ablativt fraktioneret resurfacing-apparat. Lasers Surg Med. 2007;39:96-107.
18. McDaniel DH, Lord J, Ash K, et al. Kombineret CO2/erbium:YAG-laserresurfacing af periorale rhytider og side-by-side sammenligning med kuldioxidlaser alene. Dermatol Surg. 1999;25:285-293.
19. Branson DF. Aktive rhytider og ar: Forbedring af resultaterne af CO(2)-laser hudresurfacing. Aesthet Surg J. 1998;18:36-37.
20. Hedelund L, Bjerring P, Egekvist H, et al. Ablativ versus nonablativ behandling af periorale rhytider. Et randomiseret kontrolleret forsøg med langtidsblindede kliniske evalueringer og ikke-invasive målinger. Lasers Surg Med. 2006;38;38:129-136.
21. Orringer JS, Kang S, Johnson TM, et al. Bindevævsremodellering induceret af kuldioxidlaserresurfacing af fotoskadet menneskelig hud. Arch Dermatol. 2004;140;140:1326-1332.

Dr. Gordon er uddannet fra Marquette University School of Dentistry og fortsatte sin uddannelse i et residency-program i parodontologi samt yderligere oral/kirurgisk uddannelse. Han praktiserer i Clearwater, Florida, og holder ofte foredrag og instruerer mund-/ansigtsforstærkere i sine klassifikations-, diagnostiske og rekonstruktive læbe- og periorale augmentationsteknikker. Han kan kontaktes via e-mail på Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript slået til for at se den. eller besøge hans websted vermiliondollarlips.com for at få flere oplysninger om hans bog, instruktionsvideoer og læringsseminarer.

Oplysning: Dr. Gordon rapporterer ingen interessekonflikter.