Miltarterieaneurisme
Miltarterieaneurisme (SAA) er defineret som en unormal udvidelse af miltarterien på mere end 1 cm i diameter. Det blev første gang beskrevet på kadavere i 1770 af Beaussier . Den tegner sig for ca. 60 % af alle viscerale arterielle aneurismer . Det er det tredje hyppigste intraabdominale aneurisme efter aorta- og arteria iliacalis aneurismer . SAA ses sjældent med en prævalens på 1 % . Det er fire gange mere almindeligt hos kvinder end hos mænd . Risikofaktorer, der korrelerer med udviklingen af SAA, omfatter fibromuskulær dysplasi, kollagene vaskulære sygdomme, kvindelig køn, historie med flere graviditeter og portal hypertension, selv om patogenesen ikke er fuldt ud forstået .
Splenia arterie pseudoaneurysmer er mindre udbredt end ægte SAA . De adskiller sig fra ægte SAA ved, at dilatationen sker efter afbrydelse af et eller flere lag af karvæggen. Splenic artery tegner sig for størstedelen af de splanchniske pseudoaneurysmer. I modsætning til ægte SAA har de en lille overvægt af mænd. De underliggende årsager i de fleste tilfælde er traumer, infektioner eller svækkelse af miltarterievæggen som følge af eksponering for pancreatiske enzymer. Sidstnævnte er normalt forbundet med pancreatiske anastomoselækager, alvorlig pancreatitis og pancreatiske pseudocyster . Hos vores patient kunne der imidlertid ikke identificeres nogen risikofaktorer. Han havde ingen anamnese, der tydede på pancreatitis, men præsenterede sig som en akut ruptur af et pseudoaneurisme i miltarterien. Der blev fundet en pancreatisk pseudocyst intraoperativt. Det kan postuleres, at han tidligere kan have haft subklinisk pancreatitis, der har ført til pseudocystedannelse. Pseudocysten forårsagede erosion ind i miltarterien, hvilket førte til dannelse af et pseudoaneurisme.
Patienter med SAA er normalt asymptomatiske, kun 20 % af dem har derefter symptomer såsom mavesmerter, brystsmerter, og de fleste diagnosticeres tilfældigt. SAA kan kompliceres af ruptur med hypovolæmisk shock til følge, som illustreret i dit tilfælde. Det kan være dødeligt, hvis det ikke behandles korrekt og rettidigt. Den kan briste frit i peritonealhulen, i mave-tarmkanalen (GI) og forårsage GI-blødning eller erodere ind i omgivende strukturer som f.eks. miltvenen, hvilket resulterer i en arteriovenøs fistel i miltvenen. Der kan forekomme dobbeltrupturfænomen, hvor aneurysmet først brister i den lille sæk med milde kliniske symptomer, hvorefter blodet løber over i peritonealhulen gennem Winslow-foramenet med hæmoragisk chok .
Vigtigheden af at diagnosticere og behandle SAA ligger i den potentielle risiko for ruptur og livstruende blødning, som forekommer i 10 % af tilfældene med en dødelighed på 10-25 % hos ikke-gravide patienter og op til 70 % under graviditet . Risikoen for ruptur er dog meget højere for aneurismer, der er større end 2 cm i diameter .
ED-interventioner ved symptomatiske miltarterieaneurismer
Nødlægernes rolle i behandlingen af en patient med en akut ruptur af et miltarterieaneurisme ligger i høj grad i at stille diagnosen og akut kirurgisk konsultation. Standard genoplivningsmanøvrer (indsættelse af to store IV-katetre, iværksættelse af hjerteovervågning og indgivelse af supplerende ilt) er påkrævet. Der er behov for væskeoplivning, hvis patienten er hæmodynamisk ustabil. Man bør dog være forsigtig med at undgå overreanimation, som potentielt vil forårsage mere blødning, hvis blødningen stadig ikke er under kontrol.
Billeddannelsesmodaliteter til diagnosticering af miltarterieaneurisme omfatter ultralyd, pulserende Doppler, CT, MRI og abdominal aortaarteriografi, som er guldstandarden . I vores tilfælde tydede ultralydsresultater ved sengeafsnittet på en ruptur af aneurysmet, og efterfølgende CT-scanning bekræftede diagnosen ruptur af pseudoaneurysme i miltarterien.
Snav test ved sengeafsnittet er nyttig til at påvise aneurysmet og den tilhørende frie væske inde i maven. Det er ideelt til patienter i en ustabil tilstand, som ikke kan gennemgå CT-scanning. Akut ultralyd er ikke-invasiv, kan hurtigt anvendes og medfører ikke, at patienten skal fjernes fra genoplivningsområdet . Ultralyd er også strålefrit og er derfor særlig nyttigt i forbindelse med graviditet. Den er imidlertid operatøruafhængig, og dens følsomhed er betydeligt forringet ved tilstedeværelse af fedme, gasdisptension, arteriosklerose og små aneurismer .
CT-scanning med IV-kontrastmateriale er nyttig til at påvise aneurismens anatomiske detaljer i tre dimensioner, associeret retroperitoneal blødning og associerede underliggende sygdomme. CT-scanning bør foretages hos patienter i stabil tilstand.
Behandlingen af ruptureret SAA svarer til behandlingen af ruptureret abdominalt arterieaneurisme (AAA). Akutlæger er fortrolige med at bruge ultralyd til at diagnosticere AAA. Med den brede tilgængelighed af ultralyd på skadestuerne i dag kan SAA let opfanges under passende kliniske forhold. Man bør dog være opmærksom på visse faldgruber for at kunne skelne SAA fra AAA (fig. 5). I vores tilfælde viste farvedopplersonografien en stor masse med stærk Dopplerstrøm indeni, hvilket tyder på et aneurisme. For at skelne et visceralt arterieaneurisme fra et AAA bør aneurysmet være diskret, og der bør ikke påvises nogen kontinuitet, når man jagter hele abdominal aorta ned til bifurkationen i begge de fælles arterier iliacus.
Sonografibillede, der viser en AAA i et længdesnit. Det viser aneurismens kontinuitet med resten af den abdominale aorta
Ajourført håndtering af SAA
SAA med træk, der tyder på lav risiko for ruptur, kan håndteres med succes uden intervention. Radiologisk opfølgning med seks månedlige ultralyds- eller CT-scanninger bør være obligatorisk for at vurdere aneurismens progression. Aktiv intervention bør overvejes, hvis aneurysmet er symptomatisk, vokser, er mere end 2 cm i diameter, eller hvis det findes under graviditet eller i den fødedygtige alder. Alle falske aneurismer i miltarterien bør behandles hurtigst muligt, uanset størrelse, symptomer eller ruptur .
De terapeutiske muligheder er enten kirurgisk eller endovaskulær intervention.
Endovaskulær procedure, som omfatter embolisering eller stentgraftanlæggelse, betragtes som første valg af behandling af miltarterieaneurisme . Valget mellem embolisering og stent grafting bør afhænge af SAA’ens form, størrelse og sted samt den lokale ekspertise .
Kirurgisk indgreb betragtes som den konventionelle behandlingsmulighed i de fleste centre, især i tilfælde af ruptur . Mulighederne omfatter excision, ligation eller revaskularisering, med eller uden splenectomi . Laparoskopisk tilgang kan overvejes, hvis stråleeksponering er kontraindiceret, f.eks. i forbindelse med graviditet, eller hvis endovaskulære teknikker enten fejler eller ikke er tilgængelige .