Abstract
Diphencyprone (DCP) este un sensibilizator de contact care este utilizat pentru tratarea afecțiunilor dermatologice cu origine imunologică, cum ar fi alopecia areata (AA) extinsă. Vitiligo este un efect secundar rar, dar cunoscut, al tratamentului cu DPCP, care se formează la locul de tratament sau în zonele îndepărtate. În această lucrare sunt raportate un bărbat în vârstă de 37 de ani care a dezvoltat alopecie totalis cu pierderea sprâncenelor și a genelor și care a prezentat câteva pete de vitiligo pe scalp și pe braț la distanță de locul de aplicare a DPCP și o femeie în vârstă de 42 de ani cu 25 de ani de antecedente de pierdere a părului și 3 luni de aplicare a DPCP care a dezvăluit câteva pete de vitiligo pe scalp la distanță de locul de aplicare la a 6-a săptămână. Având în vedere absența antecedentelor personale și familiale de vitiligo în cele două cazuri ale noastre, ipoteza unui vitiligo latent nu este dovedită. Testul patch test pozitiv în brațul stâng al unuia dintre pacienți sugerează, de asemenea, rolul direct al DPCP ca și cauză a apariției Vitiligo. Deoarece dezvoltarea vitiligo prin DCP este imprevizibilă și depigmentarea poate persista pe termen nedefinit, este important ca toți pacienții să fie informați cu privire la acest potențial efect advers înainte de începerea tratamentului.
1. Introducere
Alopecia areata (AA) este una dintre cele mai frecvente boli cu restrângere de organ, caracterizată prin pierderea părului fără cicatrici, considerată a fi o afecțiune autoimună și apare la aproximativ 2% din populație . Managementul variază foarte mult în rândul dermatologilor. Modalitățile de tratament includ corticosteroizi, iritanți topici, fotochimioterapie (PUVA), imunoterapie de contact și medicamente biologice . Nu s-a demonstrat că niciun tratament nu a modificat evoluția bolii sau că are un beneficiu semnificativ pe termen lung . Sensibilizatorii de contact includ dinitroclorobenzenul (DNCB), difenilciclopropenona (DPCP) și esterul dibutil al acidului squaric (SADBE). Vitiligo este unul dintre efectele adverse nedorite și rare ale sensibilizatorilor topici . Această complicație a devenit o provocare principală pentru dermatologi din cauza rezistenței sale la tratament . Am utilizat DPCP pentru tratamentul adulților cu o afectare a scalpului mai mare de 50% . În prezent, imunoterapia topică cu DPCP este considerată cel mai eficient tratament al AA, cu rate de succes cuprinse între 4% și 85% . În această lucrare, sunt prezentate două cazuri de AA care au dezvoltat vitiligo după tratamentul cu DCPC.
2. Text principal
2.1. Cazul 1
Un bărbat în vârstă de 37 de ani a dezvoltat alopecia totalis, pierderea sprâncenelor și a genelor și subțierea generalizată a părului începând cu vârsta de 31 de ani, fără antecedente personale sau familiale de vitiligo. El fusese tratat cu corticosteroizi cu diagnosticul de AA cu răspuns bun la tratament, dar din cauza efectelor adverse, tratamentul a fost întrerupt și s-a început tratamentul cu DPCP 0,5% timp de 4 luni (o dată pe săptămână) în regiunile de cădere a părului, după spălarea zonelor după 5 ore, fără sensibilizare prealabilă, care a dus la primul semn de regenerare a părului la începutul celei de-a patra săptămâni și la părul aproape total al capului cu regenerarea sprâncenelor, a genelor și a bărbii în a treia lună. Câteva pete de vitiligo au fost evidențiate pe scalp și pe braț la distanță de locul de aplicare a DPCP și au fost precedate de dermatită de contact a scalpului (figurile 1 și 2). Apoi, părul închis la culoare în pata depigmentată a fost înlocuit treptat pe scalp cu păr alb. Hemoleucograma completă și profilul biochimic au fost normale, iar testul anticorpilor antinucleari a fost negativ, dar antitiroidian peroxidaza a fost în interval ridicat (29,7; intervale normale până la 16) în acest caz.
Particule de vitiligo pe scalp cu păr alb.
Particule de vitiligo pe brațul stâng la distanță de locul de aplicare a DPCP.
2.2. Cazul 2
Cazul 2
O femeie în vârstă de 42 de ani cu un istoric de 25 de ani de cădere a părului și o durată medie de 3 luni de tratament cu DPCP înainte de apariția vitiligo este cel de-al doilea caz. Prima prezentare a bolii a fost căderea generalizată a părului. Ea a fost tratată cu corticosteroizi cu diagnosticul de AA timp de mai mulți ani, dar din cauza eficacității scăzute, tratamentul a eșuat. Ea s-a plâns de căderea părului în formă de monedă pe scalp și pe corp de la vârsta de 17 ani. La examenul fizic au fost observate pete neregulate rotunjite care variau de la 1 la 2 cm, în special în regiunile occipitală și parietală. Nu avea antecedente personale sau familiale de vitiligo. În centrul nostru, pacienta a fost tratată cu corticosteroizi intralesionali și minoxidil topic, dar din cauza rămânerii petelor de cădere a părului, i s-a prescris DPCP 0,5% topic o dată pe săptămână, fără sensibilizare prealabilă. Tratamentul a dus la primul semn de regenerare a părului alb la a 6-a săptămână, iar unele pete de vitiligo au apărut pe scalp cu păr alb și negru uniform, precum și pe față, după 5 luni la distanță de locul de aplicare. O reacție marcată cu eritem macular a fost evidentă pe scalpul ei după prima aplicare a DPCP, dar a dispărut câteva zile mai târziu. Nu a existat nicio recidivă a alopeciei în câteva luni de urmărire după întreruperea tratamentului cu DCP, iar zonele depigmentate au rămas neschimbate.
O creștere de păr închis la culoare în interiorul petei vitiliginoase la ambii pacienți s-a datorat probabil activării melanocitelor foliculare printr-un efect nespecific al dermatitei de contact. Petele vitiliginoase la locurile de contact cu DPCP pot fi consecința unei hipopigmentări postinflamatorii.
3. Discuție
Alopecia areata (AA) este o boală de cauză necunoscută. Dovezile unei etiologii autoimune a acestei boli lipsesc încă . Infiltratul limfocitar T în jurul și în interiorul bulbului foliculilor de păr este raportat la pacienții cu AA netratată . Factorii genetici, cum ar fi tipizarea HLA, sindromul atopic, anticorpii tiroidieni și bolile autoimune au fost asociate cu subtipurile de AA . Deși mecanismul de acțiune al DPCP nu a fost clar definit, acesta este considerat a fi una dintre modalitățile eficiente pentru tratamentul AA prin inducerea unei dermatite alergice de contact . S-a propus ca diferite celule T să migreze în zona tratată, ceea ce crește eliminarea antigenului folicular, prezicând o rată de răspuns de 100% pentru pacienții cu o pierdere de păr între 26% și 49%, 88% pentru pacienții cu o pierdere de păr între 50% și 74%, 60,3% pentru pacienții cu o pierdere de păr între 75 și 99% și 17,4% pentru pacienții cu AA totalis/universalis . Deși tratamentul pacienților care suferă de AA cu DPCP prezintă rate de răspuns ridicate, similare cu cele raportate de studiile anterioare, trebuie luat în considerare riscul potențial de vitiligo. Tratamentul este tolerat în mod adecvat de majoritatea pacienților, iar aceștia sunt dispuși să repete cursurile de tratament în caz de recidivă. Deoarece dezvoltarea vitiligo-ului prin DCP este imprevizibilă și depigmentarea poate persista pe termen nedefinit, este important să se informeze toți pacienții cu privire la acest potențial efect advers înainte de începerea tratamentului . În această lucrare, punctul considerabil a fost recuperarea completă a AA la ambii pacienți câteva luni mai târziu, dar ambii pacienți au dezvoltat o reacție eczematoasă la locul de aplicare și dezvăluirea părului alb (Leucoderma) și a petelor vitiligioase a fost principala cauză a întreruperii tratamentului. Tratamentul a fost întrerupt și, după 3 luni, leziunile hipopigmentate nu au dezvoltat pigmentare. Rata ridicată de recidivă, bine documentată în literatura medicală, a fost observată și la pacienții noștri după întreruperea tratamentului . Testul patch test a fost efectuat cu DPCP 0,5% în brațul stâng al pacientului de sex masculin, iar după câteva zile s-a observat o reacție eritematoasă. Leziunea hipopigmentată la locul testului patch a apărut după trei săptămâni. Tratamentul leucodermiei include întreruperea tratamentului cu DPCP, aplicarea de steroizi topici sau fototerapie. În majoritatea cazurilor, repigmentarea poate apărea cu tratament, dar recuperarea completă este mai puțin frecventă . În această lucrare pacienții au fost solicitați să se refere pentru fototerapie pentru leziunile de vitiligo, dar au pierdut la urmărire. Henderson și Ilchyshyn au raportat un caz de cădere extinsă a părului care a fost sub tratament cu soluție de DCP 2% care a dus la o regenerare spontană peticită. După acest tratament, a apărut o dermatită extensivă pe scalp și ulterior pe mâini și picioare și o dermatită de grad scăzut, urmată de o depigmentare extensivă pe jumătatea dreaptă a scalpului și pe față și gât treisprezece săptămâni mai târziu.
Atât vitiligo cât și AA se bazează pe o origine autoimună și uneori sunt raportate în asociere una cu cealaltă, în timp ce concomitența celor două boli în același timp este foarte rară . Yadav și colab., Adams și colab. și Dhar și colab. au raportat câteva cazuri de simultaneitate a ambelor boli . Zonele hipopigmentate pot fi evoluția primară a bolii care se dezvăluie ca urmare a fenomenului Koebner la pacienții suspecți la Vitiligo sau pot fi consecința efectului citotoxic direct al tratamentului cu DCPC asupra melanocitelor în urma absorbției sistemice (în special în zonele îndepărtate), încât distincția dintre acestea două nu este posibilă . Având în vedere afirmațiile de mai sus cu privire la asocierea AA și Vitiligo în absența tratamentului cu DCPC, se poate presupune că aplicarea DCP duce la dezvăluirea Vitiligo latent la pacienții suspecți, dar în ceea ce privește absența antecedentelor personale și familiale de Vitiligo în cele două cazuri ale noastre, ipoteza menționată nu este dovedită . Testul cutanat efectuat în primul caz, care a avut ca rezultat o reacție eritematoasă ca urmare a unei pete hipopigmentate în regiunea de testare din brațul stâng, poate demonstra consecința Vitiligo secundar și rolul direct al tratamentului cu DCPC, care este demonstrat în mod similar în raportul lui Mario Cezar et al.
Pacientul nostru nu și-a recăpătat pigmentarea după terapia cu corticosteroizi topici pentru vitiligo; cu toate acestea, avem nevoie de evaluări suplimentare ale petelor hipopigmentate și ale părului pe termen lung și, de asemenea, de fototerapie pentru tratament.
.