Ulcerul aterosclerotic penetrant

Ulcerul aterosclerotic penetrant (PAU) este o patologie care implică peretele aortic. Împreună cu disecția aortică și hematomul intramural aortic, ele pot forma spectrul cunoscut sub numele de sindrom aortic acut.

Epidemiologie

Tipic, ulcerele aterosclerotice penetrante sunt observate la pacienții de sex masculin mai în vârstă cu antecedente de hipertensiune arterială (până la 92%), fumat (până la 77%) și boală coronariană (până la 46%), precum și boală pulmonară obstructivă cronică (24-68%) 1.

Ulcerul aterosclerotic penetrant reprezintă ~7,5% (interval 2,3-11%) din toate cazurile de sindrom aortic acut 1. În ~50% (intervalul 42-61%) din cazuri, există anevrisme aortice concomitente, cel mai adesea în abdomen 1.

Prezentare clinică

Tipic, pacienții se prezintă cu simptome ale unui sindrom aortic acut, și anume durere toracică intensă acută, adesea descrisă ca fiind sfâșietoare, sfâșietoare, migratoare sau pulsatorie 1,8.

Câțiva dintre pacienții cu ulcere aterosclerotice penetrante sunt asimptomatici, iar diagnosticul este pus întâmplător. În articolul citat anterior se citează seria de la Mayo Clinic în care doar 75% dintre pacienți fuseseră simptomatici 2.

Patologie

Termenul „ulcer aterosclerotic penetrant” descrie o leziune aterosclerotică ulceroasă care penetrează intima și progresează în media. În stadiile incipiente, leziunile doar ulcerează intima și sunt adesea asimptomatice. Cu o progresie ulterioară, acestea ulcerează media și duc la un hematom de dimensiuni variabile în interiorul mediei 3.

Ulcerul aterosclerotic penetrant se poate rezolva complet sau poate rămâne stabil, dar pot duce, de asemenea, la disecție aortică, anevrisme aortice saculare și chiar ruptură aortică spontană. Există rapoarte contradictorii cu privire la evoluția cea mai frecventă a ulcerului aterosclerotic penetrant 1.

Localizare

Există o predilecție mai mare pentru implicarea aortei toracice medii și distale 6.

.

Caracteristici radiografice

CT

La aortografia CT, constatarea tipică este o scobitură în afara peretelui aortei, umplută cu substanță de contrast sau în peretele aortic îngroșat, în absența unui lambou intim sau a unui lumen fals. Se spune că proeminența seamănă cu o ciupercă 14. Acestea pot evolua spre un hematom intramural. Adesea există semne de ateroscleroză extinsă în alte locuri în afară de ulcerație 4.

De obicei, ulcerul se găsește în partea descendentă a aortei toracice. Ulcerațiile arcului aortic sunt mai puțin frecvente și rare în aorta ascendentă 4.

Deși efuziunea pleurală asociată se corelează cu instabilitatea clinică, nu există caracteristici imagistice validate pentru predicția evoluției unei UAP 1. Este adesea dificil de determinat dacă o UAP este sursa durerii unui pacient sau dacă este o constatare întâmplătoare.

În studiile de urmărire creșterea diametrului maxim și a adâncimii ulcerului este un semn evident de progresie 1. Cu toate acestea, nu există în prezent un consens pentru adâncimea sau diametrul ulcerului care să justifice tratamentul 14.

Ecocardiografie transesofagiană

• de obicei, ecocardiografia transesofagiană demonstrează o localizare, proiecție localizată, asemănătoare unui crater, a lumenului aortic în peretele aortic îngroșat 9
• de multe ori există semne de ateroscleroză extinsă în alte locuri în afară de ulcerație 9

IRM și MRA

• T1-secvențele SE ponderate arată un hematom hiperintens în boala acută sau subacută și pot face distincția între hematom și placa aterosclerotică 9
• în rest, constatări similare cu CTA 9

DSA

• constatarea tipică este un hematom plin de contrast, proeminență în formă de pungă a lumenului aortic 9
• de cele mai multe ori sunt necesare mai multe proiecții oblice 9

Tratament și prognostic

Nu există linii directoare stabilite cu privire la momentul tratamentului, iar practicile variază de la un spital la altul, însă consensul general este următorul:

• aorta ascendentă
  • deși implicarea aortei ascendente în ulcerele aterosclerotice penetrante este rară, ulcerele se rup de obicei
  • de aceea se recomandă intervenția chirurgicală precoce/urgentă sau de urgență 4
• aorta descendentă
  • asimptomatică:
    • poate fi gestionată inițial cu un tratament medical agresiv (antihipertensiv) în combinație cu o urmărire clinică și radiografică atentă
      • a fost sugerată urmărirea anuală prin imagistică CT 10
  • simptomatică sau semne de progresie:
    • risc mai mare pentru ischemie medulară
    • stent-grafting endovascular (TEVAR) 4
• arterele iliace
  • în general asimptomatice/incidentale și lente-în creștere 15
  • mortalitatea este determinată de comorbiditățile concomitente, cum ar fi anevrismul aortic concomitent

Complicații

Complicațiile recunoscute includ:

• Ruptura aortică transmurală
• fenomene embolice
• formarea de pseudoanevrism
• dilatație anevrismală progresivă

Istorie și etimologie

Au fost descrise pentru prima dată ca o entitate clinică și patologică distinctă de Stanson et al. în 1986 3.

Diagnostic diferențial

Considerările diferențiale imagistice generale includ:

• dentație focală ca parte a unei neregularități de-a lungul plăcii aortice murale: ar putea reprezenta un ulcer ateromatos nepenetrant.
• hematom intramural aortic
• disecție aortică
• anevrism sacular
• leziune aortică (toracică)

.