Abstract
Hernia cerebrală în urechea medie este foarte rar întâlnită. În plus față de motive precum factorii congenitali, traumatisme și infecții, defectul tegmen se poate dezvolta ca urmare a evenimentelor iatrogene secundare operației de otită medie cronică cu sau fără colesteatom. Deoarece poate provoca complicații care pun viața în pericol, pacienții trebuie să fie evaluați și monitorizați pentru defectul tegmen. În această lucrare, au fost descrise diagnosticul și tratamentul unui caz de hernie cerebrală datorată defectului tegmen iatrogen, împreună cu literatura de specialitate relevantă.
1. Introducere
Hernia de țesut cerebral prin defectul tegmen tympani este rară în practica otorinolaringologiei. Deși depinde în cea mai mare parte de defecte congenitale ale bazei craniului, traumatisme, infecții și tumori, se întâlnesc și cazuri idiopatice și iatrogene . Acestea sunt de obicei observate la pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală la nivelul cavității mastoide din cauza otitei medii cronice cu sau fără colesteatom . Incidența encefalocelului dezvoltat din cauza defectului tegmen este diminuată odată cu utilizarea antibioticelor cu spectru larg și cu evoluțiile tehnologice în chirurgia urechii . Deși nu există un protocol standard de intervenție chirurgicală, trei abordări sunt în general acceptabile: abordarea fosei medii, abordarea transmastoidiană și o combinație a celor două . În această prezentare de caz, diagnosticul și tratamentul herniei cerebrale prin defectul tegmen dezvoltat după o intervenție chirurgicală mastoidiană sunt discutate împreună cu literatura de specialitate relevantă.
2. Prezentare de caz
Admisă în clinica noastră cu plângeri de secreție la urechea dreaptă din copilărie, deficiență de auz, atacuri ocazionale de amețeală și durere la nivelul feței și urechii; o femeie de 33 de ani care a suferit o mastoidectomie radicală pentru otită medie cronică cu colesteatom la o unitate externă în mai 2012. O masă în creștere a fost observată aproximativ 2 luni postoperator la intrarea în conductul auditiv extern drept. Pacientul nu a avut plângeri precum secreții ale urechii, amețeli sau epilepsie. Pacientul s-a adresat clinicii noastre la aproximativ 10 luni postoperator. Examenul său medical a evidențiat o leziune asemănătoare unei mase moi cu un diametru de aproximativ 1,5 cm la nivelul peretelui posterosuperior al intrării în conductul auditiv extern drept (Figura 1). Au fost efectuate o tomografie computerizată a osului temporal și un RMN cu contrast cranian. CT a arătat un defect de 13 mm la nivelul tegmenului osului temporal drept. IRM a arătat un defect de 12 mm la nivelul segmentului lateral al tegmenului timpanic drept și un semnal nodular de aproximativ mm, care a fost izointensiv față de parenchimul cerebral în toate secvențele de umplere a urechii medii drepte și a lojei segmentului proximal al conductului auditiv extern (Figura 2). S-a stabilit că masa era un prolapsus dural și o hernie focală a parenchimului cerebral. Clinica de neurochirurgie a fost consultată și a fost programată o intervenție chirurgicală. Operația a fost însoțită de neurochirurgi. După asigurarea locului operației prin abord transmastoidian sub anestezie generală, pacientul a fost trimis la echipa de neurochirurgie. Echipa de neurochirurgie a extirpat țesutul fibrotic glial herniat (Figura 3) care se extindea până la canalul auditiv extern prin utilizarea cauterizării bipolare. Duraplastia cu galea a fost efectuată după determinarea limitelor osoase. A fost creată o barieră cu clei de fibrină (Tisseel Kit). Din cauza absenței LCR perioperator, cazul a fost trimis încă o dată la echipa de otorinolaringologie. Au fost prelevate grefe din cartilajul conchal și din fascia mușchiului temporalis. Cavitatea a fost obliterată cu grefe de cartilaj (Figura 4). S-a creat un plan plat prin așezarea grefei de fascia musculară temporală pe grefele de cartilaj. Durabilitatea a fost îmbunătățită cu adeziv de fibrină (Tisseel Kit) (Figura 5) și, astfel, operația a fost finalizată. Nu au existat complicații, cum ar fi otoragie postoperatorie, meningită sau epilepsie. Pacientul nu a avut plângeri la controalele de urmărire în săptămâna 1 și lunile 1, 3, 6 și 15 postoperator și nu s-a observat nicio patologie la nivelul segmentului herniat prin zona defectă.
O leziune asemănătoare unei mase moi este la nivelul peretelui posterosuperior al intrării în conductul auditiv extern drept.
Imagini RMN și CT ale defectului tegmenului și ale țesutului cerebral herniat.
Tesutul fibrotic glial herniat este extirpat de echipa de neurochirurgie.
Cavitatea este obliterată cu grefe de cartilaj.
Durabilitatea este menținută prin lipici de fibrină (Tisseel Kit).
3. Discuție
Eroziunea osoasă și leziunile durale pot fi observate din cauza supurației cronice sau ca o complicație a chirurgiei mastoidei în otita medie cronică . În multe cazuri, este dificil de determinat dacă defectul este iatrogen sau un rezultat al supurației. Există două explicații ale mecanismului defectului osos cauzat de colesteatom: în primul rând, apariția resorbției osoase din cauza colesteatomului, care provoacă ischemie locală ca urmare a presiunii acestuia asupra peretelui osos și, în al doilea rând, apariția eroziunii osoase cu implicarea procesului inflamator din cauza distrugerii enzimatice . S-a observat că defectele au fost localizate la nivelul porțiunii anterosuperioare a osului petros în 64% din cazurile de origine iatrogenă . Și în acest caz, defectul a fost detectat la nivelul porțiunii anterosuperioare a osului petros și, în plus, s-a observat apariția unei mase la nivelul conductului auditiv extern la două luni postoperator. Aceste constatări susțin ideea că etiologia acestui defect este iatrogenă.
În mod obișnuit, trei abordări chirurgicale diferite sunt utilizate în cazurile de meningoencefalocel datorate defectului tegmen: abordarea transmastoidiană, abordarea fosei medii și o combinație a celor două . Pentru defectele laterale și posterioare ale tegmenului (tegmen antri) sau pentru defectele care sunt mai mici de 1 cm, abordarea transmastoidiană poate fi alegerea favorabilă . Abordul fosei craniene medii este cel mai potrivit pentru defectele anterioare și mediale ale tegmenului (tegmen tympani) sau pentru defecte mari de peste 2 cm sau defecte multiple . Fascia musculo-temporală și cartilajul pot fi folosite singure ca tehnici de reparare sau defectul poate fi susținut și cu materiale precum mușchi, os și lipici de fibrină . Selectarea acestor materiale depinde de experiența chirurgului, de mărimea defectului și de volumul de țesut cerebral herniat . În cea mai mare parte, cartilajul conchal este preferat datorită ușurinței de utilizare, a formei sale curbate și a ușurinței de modelare care seamănă cu baza fosei craniene medii . În cazul nostru, abordarea transmastoidiană a fost aleasă luând în considerare localizarea și dimensiunea (12 mm) a defectului. Dura a fost fixată cu clei de fibrină după îndepărtarea țesutului glial fibrotic și defectul a fost închis cu o combinație de grefă de cartilaj conchal și grefă de fascie.
Complicații postoperatorii, cum ar fi crize epileptice, scurgeri de LCR, atac ischemic tranzitoriu / accident vascular cerebral, septicemie și pierderea auzului neurosenzorial pot fi întâlnite după reparație . Cu toate acestea, aceste complicații nu au fost observate în cazul nostru nici la urmăririle timpurii, nici la cele târzii.
4. Concluzie
Toți pacienții care au fost operați din cauza otitei medii cronice cu sau fără colesteatom trebuie să fie evaluați pentru defectul tegmen și țesutul cerebral sau structurile durale care pot fi herniate prin acest defect în timpul și după operație. Eventualele defecte trebuie să fie reparate cu metode chirurgicale și materiale de grefă adecvate, luând în considerare localizarea și dimensiunea zonei defecte.
Dezvăluiri
Articolul a fost prezentat la cel de-al 35-lea Congres de Otorinolaringologie și Chirurgie a capului & și gâtului din Turcia, Antalya, Turcia, 2-6 noiembrie 2013.
Conflict de interese
Autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestui articol.
.