Subcizia pentru cicatrizarea buzelor și a cicatricilor periorale Cosmesis: Case Report

Dentiștii văd în mod obișnuit pacienți care suferă de traumatisme la nivelul buzelor. Dacă nu tratăm personal și nu suturăm noi înșine buzele acestor pacienți, suntem cel puțin martori la o cantitate semnificativă de cicatrici labiale și periorale care s-au format în urma unui traumatism anterior. Cele mai multe leziuni ale structurilor faciale văzute în camera de urgență sunt legate de țesuturile moi ale buzelor și ale zonei periorale (62,8%).1,2 Majoritatea acestor traumatisme sunt suferite de copii.3,4 În cele mai multe cazuri, pacienții care au suferit traumatisme ale țesuturilor moi ale buzelor și periorale sunt tratați fără a se ține cont de potențialele cicatrici inestetice.5 Chirurgia de revizie post-sutură poate fi complicată și poate implica mai mult țesut cicatricial. Odată cu apariția noilor materiale estetice și a procedurii cosmetice minim invazive (MICP), revizuirea cicatricilor labiale și periorale poate fi tratată în cabinetul stomatologic cu anestezie locală într-o secvență scurtă de tratamente.

Pentru cele mai bune rezultate, ar trebui să vizualizați transmisiunile noastre Web Streaming cu versiunea 6 sau o versiune mai recentă a QuickTime.

INTRODUCERE
Multe metode au fost folosite pentru ameliorarea cicatricilor labiale și periorale, inclusiv chimioterapia și procedurile chirurgicale/non-chirurgicale. De la apariția procedurilor moderne de MICP din zilele noastre, un număr semnificativ de cicatrici din jurul buzei și periorale pot fi tratate în cabinet cu puțin sau deloc timp de nefuncționare.6 Au fost utilizate cu succes tehnici precum subcizia, fillerii dermici și terapia laser ablativă. Combinația dintre subcizie și plasarea imediată a filler-ului dermal poate prezenta avantaje pentru tratament. În plus, tratamentul ablativ cu laser pentru un tratament cosmetic final are ca rezultat o reducere marcantă a aspectului cicatricilor.
Acest articol va demonstra utilizarea unei metode combinate de subcizie cu acul și plasare de filler pentru a reduce cicatricile traumatice ușoare până la moderate de pe buze și periorale. În plus, va fi demonstrat tratamentul ablativ cu laser fracționat pe buza superioară (zona A) pentru a îmbunătăți cosmosul cicatricilor. Se va utiliza clasificarea Gordon pentru buză și perioral pentru șablonul de tratament.

Zona A (ZA) se întinde de la, și include, aspectul superior al marginii vermilionare până la marginea inferioară a columelei nazale a nasului. Această zonă este mai largă din cauza filtrumului care este, uneori, mărit în această zonă. Zona B (ZB) este zona situată la jumătatea distanței dintre marginea inferioară a marginii vermilionului (ZA) și marginea superioară a zonei C (ZC). ZC este zona cuprinsă între granița inferioară a ZB și zona de tranziție inferioară a buzei (linia umedă/uscată) (figurile 1 și 2).

Labialul mandibular
ZC se întinde de la zona de tranziție (linia umedă/uscată) până la granița ZB. ZB se întinde de la mijlocul buzei (marginea ZB) până la marginea vermilionară a buzei inferioare. ZA se întinde de la, și include, marginea vermillion și despicătura, superior la protuberanța metalică a bărbiei. Clasificarea I, care se aplică buzei și zonei periorale, este un șablon (sau o frontieră) care definește o zonă de tratament cu MICP. Clasificarea Gordon cartografiază buza și zona periorală pentru a facilita comunicarea, predarea și înregistrarea tratamentului.

Raport de caz
Diagnostic și planificare a tratamentului
O pacientă de sex feminin s-a prezentat la cabinetul nostru la o vizită stomatologică de rutină (figurile 3 și 4). Pacienta a fost întrebată despre cicatricea de pe buza superioară (ZA, segmentele 2 – 3) și despre istoricul referitor la aceasta. Ea a dezvăluit că a suferit o mușcătură de câine când avea 11 ani. Ulterior, pacienta a suferit o intervenție chirurgicală la nivelul buzei post-traumatică pentru a-și îmbunătăți aspectul estetic (ZA, segmentele 2 și 3), dar nu a fost niciodată mulțumită de rezultate. În cele din urmă, la sfârșitul vârstei de 20 de ani, pacienta a fost informată că nu se mai putea face nimic pentru cicatricile rămase. I s-a spus că va trebui să trăiască cu buzele ei așa cum erau. Acum, la sfârșitul vârstei de 30 de ani, pacienta mi-a explicat într-un mod hotărât că poate trăi cu buzele ei așa cum sunt acum, dar că ar fi deschisă la alte opțiuni pentru a elimina această amintire dureroasă pe care o vede zilnic în oglindă. I-am explicat că potențialul obiectiv de tratament pentru corecție era axat mai mult pe restabilirea simetriei și pe reducere decât pe eliminarea completă a cicatricilor.

Figura 1. Sunt ilustrate aici zonele și segmentele buzei și ale zonei periorale. În plus, planurile alcătuiesc buzele ca șablon pentru procedurile de tratament.	Figura 2. Aceasta este o ilustrare a zonelor asociate cu buza și zona periorală.
Figura 3. Pacientul la vizita inițială: fața completă.	Figura 4. Observați indurațiile țesutului cicatricial în Zona A (ZA), segmentul (seg) 2 până la 3. În plus, există o ușoară asimetrie între volumul și arhitectura buzelor în ZA, seg 1 până la 3.

Evaluarea clinică a arătat o cicatrice de 3 până la 4 mm care este indurată producând un aspect asemănător cu o riditate în ZA, seg 3. Examinarea a evidențiat, de asemenea, o cicatrice mai mică, ușor indurită în ZA, segmentul 2, cu o lungime verticală de aproximativ 2 până la 3 mm. Ambele cicatrici pot fi clasificate ca fiind de severitate ușoară spre moderată. Înainte de a trata orice cicatrice labială, sau orice cicatrice de altfel, este important să o calificăm după aspectul și istoricul ei. Tehnicile descrise în acest caz sunt destinate cicatricilor ușoare până la moderate ale buzei și ale zonei periorale (ZA, segmentele 1-6). MICP, cum ar fi subcizia7 , pot reduce semnificativ severitatea cicatricilor, restabilind imediat aspectul cosmetic al pacientului.8
În 1995, Orentreich7 a definit procedura de subcizie ca fiind o metodă de subminare subcuticulară, folosind un ac hipodermic cu tribeveled, pentru tratamentul cicatricilor cutanate deprimate și al ridurilor. Depresiunea este ridicată prin acțiunea eliberatoare a procedurii, precum și din țesutul conjunctiv care se formează în cursul vindecării normale a rănilor.
Subcizia nu numai că are un efect de eliberare, dar produce și traume la nivel microscopic în interiorul țesuturilor cicatriceale. Se depune o matrice și un țesut colagenic mai nou, determinând o ameliorare clinică permanentă a cicatricilor rulante depresate. Remodelarea cicatricilor este un proces continuu și nu se poate considera că se află într-o stare de echilibru decât după cel puțin 2 ani de la rănire. Acest lucru poate explica de ce rezultatele diferă la 2 luni și la 6 luni după subcizie. În plus, aceasta sugerează că o îmbunătățire de 5% până la 10% este probabilă după 2 luni.9 Este important să realizăm că tehnicile de subcizie rareori rezolvă 100% din cicatrici; studiile relevă că există o scădere a aspectului cicatricilor de la 40% la 80%.10
Notând amploarea ușoară până la moderată a cicatricei, natura prezentării acesteia și istoricul cicatricii; i-am prezentat pacientei mai multe opțiuni de tratament:

Opțiunea 1: Simpla plasare de filler dermal în partea contra laterală (ZA, B seg 1 la 2).
Opțiunea 2: Subcizie pe cicatrice în ZA, seg 1 până la 2.
Opțiunea 3: Subcizie, plasare de filler dermal și ablație cu laser fracționat în ZA, seg 1 până la 3.

Pacienta noastră a ales opțiunea de tratament 3. I-am explicat apoi că acest lucru poate necesita 3 sau 4 vizite, fiecare având o durată de aproximativ 20 de minute. Tratamentele urmau să fie eșalonate în fiecare săptămână, sau la două săptămâni, în funcție de vindecarea pacientului. Rezultatul final urma să fie realizat după 2 sau 3 luni. Pacientul a fost de acord.

Vizita 1

Figura 5. Aceasta este o ilustrare a blocului modificat Gordon (GMB). GMB este comparat aici cu blocul infraorbital convențional. GMB vizează buza și zona periorală, neafectând niciun țesut lateral față de aceste margini. Acest lucru reduce senzația de amorțeală nejustificată la mijlocul feței, care este adesea incomodă pentru pacienți.	Figura 6. Această ilustrație arată mișcarea de puncție a unui ac hipodermic tribevel de calibrul 27 (12 mm) (B & G). Acul este introdus ușor sub derm în ZA, seg 3.
Figura 7. Tehnica necesită o mișcare de măturare și puncție în direcții diferite sub țesutul cicatricial.	Figura 8. Această ilustrație arată aceeași tehnică sub cicatricea mai medială din ZA, seg 2.

Acesta a fost injectat anestezic local (Lidocaina cu 1:100.000 epinefrină) folosind blocul modificat Gordon (figura 5).11 În plus, au fost plasate 2 infiltrații bucale mici intraorale, la 10 mm pe planul ocluzal vizualizat al mucoasei bucale. Acest lucru asigură anestezia pentru orice inervație nervoasă persistentă de la nervul buco-bucal lung.

Figurile 9 și 10. După cum este ilustrat, marginea vermilion a fost introdusă în toate locațiile diferitelor cicatrici. În timpul procedurii, țesutul este ținut deasupra și în jurul țesutului vizat pentru suport suplimentar.

Un ac hipodermic tribevel de 27 de calibre (12 mm) (B & G) a fost utilizat pentru a separa atașamentele subdermice (denumit și subcizie). A fost utilizată o tehnică de lănțuire și o măturare orizontală pentru a tăia firele fibroase de sub țesutul cicatricial care erau responsabile de aspectul indurit (figurile 6-10). Clinicianul poate de fapt să simtă tactil eliberarea aderențelor pe parcursul mișcărilor de măturare și de lănțuire. Pentru cicatrici de această natură, aceasta este o procedură extrem de eficientă, cu traume și umflături minime.

Figurile 11 și 13. Umplutura dermică a fost injectată sub țesutul subminat pentru o arhitectură pozitivă și pentru a preveni re-aderența imediată a dermului.

Imediat după subcizia cicatricei, a fost plasată o umplutură dermică autogenă. În acest caz, acid hialuronic reticulat (Juvederm ) (figurile 11-13). Scopul urmărit prin plasarea imediată a umpluturii dermice a fost acela de a restabili simetria în ZA, segmentul 1; și de a oferi o arhitectură pozitivă a formei buzelor pentru ZA și ZB, segmentele 2 – 3. Studiile sugerează că un mediu de separare în spațiul nou dobândit poate ajuta la reducerea readerenței sau, la fel ca acidul hialuronic reticulat, poate stimula neogeneza colagenului.12 Alte medii de separare, cum ar fi intestinul de pisică, au fost plasate sub tehnicile din zona de subcizie fără nicio semnificație clinică.13 Mai mult, s-a sugerat că vindecarea rănilor este influențată mai mult de caracteristicile pacientului (cum ar fi vârsta și sexul sau caracteristica rănii ) decât de utilizarea suturilor intestinale.14

Vizita 2
Pacientul nostru a revenit la cabinet după o lună cu rezultate foarte bune. Era mulțumită și a raportat o re-ducere semnificativă a aspectului cicatricilor. Pe o scară de la unu la 10 (10 fiind înainte de a începe și zero rezolvarea totală a cicatricei) , pacienta a raportat un 4.
La această vizită am decis să continuăm din nou tratamentul pentru o reslouție suplimentară. Anestezicul local a fost aplicat similar cu cel de la vizita inițială. A fost efectuată o subcizie suplimentară pe ZA, seg 1 până la 3. În timpul acestui tratament au fost semnificativ mai puține aderențe eliberate spre deosebire de tratamentul inițial. A fost aplicată o compresă rece și pacientul a fost externat.

Vizita 3

Figura 14. Aceasta este prima fotografie postoperatorie a pacientului, la o săptămână după procedură. Observați rezolvarea imediată a cicatricilor din ZA, seg 2 spre 3. În plus, simetria a fost obținută prin adăugarea de volum cu material de umplere dermică în Zona B (ZB) seg 1, și sculptarea în ZA.	Figura 15. Fotografie după a doua ședință de tratament. Observați aspectul mai sculptat în marginea vermilionară a ZA, seg 1 până la 3, și echilibrul simetric obținut. Tratamentul cu laser urma să se facă apoi pentru a reduce ridicarea cicatricii care era încă prezentă și pentru a crea un aspect mai uniform al pielii.

La a treia vizită, pacienta a raportat că se afla la un nivel de 3 pe scara de revizuire a cicatricilor de la 1 la 10 (figura 15). Rezultatele tratamentului pacientei au fost evaluate în acest moment. Se poate observa că indurația cicatricei a fost redusă în mod dramatic. De asemenea, am dobândit simetrie în buza superioară ZA, segmentele 1 până la 3. Observăm în continuare o supraînălțare a cicatricei în ZA, segmentele 2 și 3. S-a discutat cu pacienta despre terapia cu laser pe buza superioară. Scopul acestei terapii a fost de a induce remodelarea țesutului cicatricial și de a îmbunătăți comesisul general. S-a explicat că tratamentul cu laser fracționat pentru întreaga ZA ar crește cosmesisul general al prezentării buzei.15

Vizita 4

Figura 16. A treia vizită a fost tratamentul cu laser. Zona vizată a fost ZA, seg 1 până la 3. Această fotografie prezintă pacientul imediat după tratament. Aspectul ușor albicios al buzei se datorează petelor de derm superficial ablaționate. (În scopul ilustrării fotografiei, ochelarii de protecție, obligatorii pentru toate aplicațiile laser, au fost scoși de pe pacient)	Figura 17. Oțetul a fost folosit pentru a îndepărta această zonă albă, cu o aplicare rapidă de vaselină topică timp de câteva zile.
Figura 18. Tratamentul cu laser a fost efectuat pe întreaga ZA, seg 1 până la 3, pentru a facilita o prezentare armonioasă a țesuturilor și remodelarea colagenului. Ușoara roșeață din jurul zonei tratate a dispărut rapid în câteva ore după tratament. Pacienta noastră a putut purta fond de ten în câteva zile.	Figura 19. Proporția ideală, în ceea ce privește buza superioară față de cea inferioară și valoarea estetică generală a buzelor față de față, a fost obținută.

Figura 20. Rezultate finale: Pacienta poartă o cantitate ușoară de bază de machiaj și luciu de buze. Observați simetria buzelor în ZA seg 1 până la 3. Există încă o lungime a buzelor ușor mai mare și vizibilă în ZA și ZB, seg 2 până la 3. Cu toate acestea, în comparație cu aspectul preoperator, s-a obținut un rezultat remarcabil.

În cele din urmă, 2 săptămâni mai târziu, după subcizie și plasarea dermică, s-a efectuat terapia laser ablativă fracționată în ZA, seg 1 până la 3.16 (figurile 16 și 17). Dispozitivul laser utilizat a fost sistemul laser eCO2 (Lutronic). Acesta este un sistem laser CO2 care utilizează tehnologia de scanare pentru a împărți energia laserului în coloane microscopice de lumină. Tehnologia de scanare utilizată de acest laser afectează doar un procent fracționat de piele (5% până la 40%), iar timpul de nefuncționare este semnificativ mai mic decât în cazul resurfacingului ablativ tradițional. În plus, este o modalitate de tratament mult mai sigură. Mai notabil este rolul important al căldurii termice induse de coloanele microscopice de lumină pentru a iniția în mod eficient reducerea imediată a volumetriei țesutului și o nouă activitate a fibroblastelor pentru a induce stimularea colagenului pentru o îmbunătățire continuă a texturii.17
Obiectivul principal al tratamentului în acest caz clinic a fost ameliorarea țesutului cicatricial și inducerea remodelării colagenului, în interiorul și în jurul țesutului cicatricial propriu-zis. A fost selectat tratamentul cu laser ablativ fracționat.18 Deoarece cicatricea era localizată în ZA, seg 2 – 3, s-a planificat tratamentul pentru a laseriza toate segmentele buzei superioare pentru a oferi un aspect cosmetic uniform ZA remodelat (Figura 18).19,20
Pacienta a raportat că aspectul cicatricii sale a fost redus de la 10 (la începutul tratamentului) la 2 (după terminarea tratamentului). (Figurile 19 și 20).

DISCUȚII
Utilizarea tehnicii de subcizie, în combinație cu materiale de umplere dermică, oferă rezultate satisfăcătoare în reducerea/eliminarea formării cicatricilor post-traumatice labiale și periorale. De asemenea, se sugerează că subcizia și terapia cu laser fracționat continuă să remodeleze și să producă o îmbunătățire cosmetică până la 6 luni și peste după o procedură inițială.21 Procedura propriu-zisă durează aproximativ 20 de minute pe scaun pentru fiecare ședință, iar durata tratamentului este cuprinsă între 2 și 3 luni. Cazurile selecționate pot fi efectuate în cabinetul stomatologic cu anestezie locală, folosind un timp minim pe scaun.
Îngrijorări neîntemeiate apar la orice nouă paradigmă de tratament, iar augmentarea buzelor și a periorii realizată de medicul stomatolog estetic nu este diferită. Care sunt unele dintre îngrijorările reactive cu care se poate confrunta medicul dentist în ceea ce privește aceste proceduri? O îngrijorare, exprimată de unii profesioniști, este aceea că ei cred că dentistul va efectua în curând terapie cu laser pe tot corpul. O altă îngrijorare este aceea că dentiștii vor dori în curând să înceapă să facă liftinguri faciale, pe lângă plombarea cariilor. Acest autor ar dori să abordeze aceste preocupări.
Cu apariția materialelor, echipamentelor și procedurilor cosmetice minim invazive, stomatologii sunt acum capabili să trateze afecțiuni ale buzelor și ale zonei periorale (care ar fi putut necesita anterior intervenții chirurgicale extinse) cu alternative semnificativ mai puțin traumatice/invazive. Este o evoluție în domeniul MICP care a facilitat medicilor stomatologi obișnuiți să ofere alternative de tratament, cum ar fi fillerii dermici, neurotoxinele botulinice, subcizia și laserul ablativ fracționat în cadrul domeniului lor de expertiză. Cele mai multe MICP din America de Nord sunt efectuate de un spectru larg de practicieni din domeniul sănătății. Printre aceștia se numără medici, asistente medicale, asistente medicale și asistenți medicali. Standardul de îngrijire care este primordial între diferiții specialiști din domeniul sănătății este cel care are ca rezultat un beneficiu superior pentru pacient. Suntem obligați din punct de vedere etic să nu facem rău, dar, în același timp, suntem obligați să ne maximizăm pregătirea și baza de cunoștințe în beneficiul pacienților noștri.
Dentiștii sunt însărcinați cu responsabilitatea detectării cancerului, a gestionării rănilor și a designului estetic al zâmbetului în zona buzelor și periorală. Fie singuri, fie în cooperare cu alți practicieni de asistență medicală din zona buco-facială, medicii dentiști sunt considerați a fi experții în planificarea tratamentului și în diagnosticul diferențial pentru un cosmos buco-facial optim.

CONCLUZIE
Acest articol a prezentat un caz clinic care ilustrează utilizarea tehnicilor minim invazive (subcizie, materiale de umplere dermică și terapie laser ablativă) pentru a corecta și îmbunătăți cosmosul cicatricilor post-traumatice din zona buzelor și periorală. Atunci când este instruit în mod corespunzător, cele mai multe cazuri ca acesta pot fi realizate de către medicul stomatolog estetician ca o completare a practicii sale.

1. Emshoff R, Schöning H, Röthler G, et al. Tendințe în incidența și cauza fracturilor mandibulare legate de sport: o analiză retrospectivă. J Oral Maxillofac Surg. 1997;55:585-592.
2. O’Neil DW, Clark MV, Lowe JW, et al. Oral trauma in children: a hospital survey. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1989;68:691-696.
3. Bauss O, Freitag S, Röhling J, et al. Influența overjetului și a acoperirii buzelor asupra prevalenței și severității traumatismelor in-cisor. J Orofac Orthop. 2008;69:402-410.
4. Robson F, Ramos-Jorge ML, Bendo CB, et al. Prevalența și factorii determinanți ai leziunilor traumatice la nivelul dinților primari la copiii preșcolari. Dent Traumatol. 2009;25:118-122.
5. Shinya K, Taira T, Sawada M, et al. Facial injuries from falling: age-dependent characteristics. Ann Plast Surg. 1993;30:417-423.
6. Klein AW. Mărirea țesuturilor moi 2006: fantezia filler. Dermatol Ther. 2006;19:129-133.
7. Orentreich DS, Orentreich N. Subcutaneous incisionless (subcision) surgery for the correction of depressed scars and wrinkles. Dermatol Surg. 1995;21:543-549.
8. Klein AW, Ed. Augmentarea țesuturilor în practica clinică. Ed. a 2-a. Londra, Anglia: Informa Healthcare; 2005.
9. Ferguson MW, Leigh IM. Vindecarea rănilor. În: A: Champion RH, Burton JL, Burton JL, Burns T, et al (eds). Vindecarea rănilor: Aspectul biologic al vindecării rănilor. Rook/Wilkinson/Ebling Textbook of Dermatology. Ediția a 6-a. Oxford, Anglia: Blackwell Science; 1998:337-356.
10. Vaishnani JB. Subcizia în cicatricile acneice rulante cu acul 24G. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2008;74:677-679.
11. Gordon RW. Buze de dolar vermillon. Tampa, Fla: Vermilion Dollar Publications; 2008.
12. Wang F, Garza LA, Kang S, et al. Stimularea in vivo a producției de colagen de novo cauzată de injecțiile de umplere dermică cu acid hialuronic reticulat în pielea umană fotodeteriorată. Arch Dermatol. 2007;143:155-163.
13. Balighi K, Robati RM, Moslehi H, et al. Subcision in acne scar with and without subdermal implant: a clinical trial. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2008;22:707-711.
14. Gabrielli F, Potenza C, Puddu P, et al. Materiale de sutură și alți factori asociați cu reactivitatea tisulară, infecția și dehiscența rănilor în rândul pacienților din ambulatoriul de chirurgie plastică. Plast Reconstr Surg. 2001;107:38-45.
15. Fulchiero GJ Jr, Parham-Vetter PC, Obagi S. Subcision and 1320-nm Nd:YAG nonablative laser resurfacing for the treatment of acne scars: a simultaneous split-face single patient trial. Dermatol Surg. 2004;30:1356-1359.
16. Alam M, Levy R, Pajvani U, et al. Safety of radiofrequency treatment over human skin previously injected with medium-term injectable soft-tissue augmentation materials: a controlled pilot trial. Lasers Surg Med. 2006;38:205-210.
17. Hantash BM, Bedi VP, Kapudia B, et al. In vivo histological evaluation of a novel ablative fractional resurfacing device. Lasers Surg Med. 2007;39:96-107.
18. McDaniel DH, Lord J, Ash K, et al. Combined CO2/erbium:YAG laser resurfacing of peri-oral rhytides and side-by-side comparison with carbon dioxide laser alone. Dermatol Surg. 1999;25:285-293.
19. Branson DF. Ritide și cicatrici active: îmbunătățirea rezultatelor resurfacției cutanate cu laser CO(2). Aesthet Surg J. 1998;18:36-37.
20. Hedelund L, Bjerring P, Egekvist H, et al. Ablative versus nonablative treatment of perioral rhytides. Un studiu randomizat și controlat cu evaluări clinice pe termen lung în orb și măsurători neinvazive. Lasers Surg Med. 2006;38:129-136.
21. Orringer JS, Kang S, Johnson TM, et al. Connective tissue remodeling induced by carbon dioxide laser resurfacing of photodamaged human skin. Arch Dermatol. 2004;140:1326-1332.

Dr. Gordon a absolvit Facultatea de Stomatologie a Universității Marquette și și-a continuat educația într-un program de rezidențiat în parodontologie, precum și o pregătire suplimentară în chirurgie orală/chirurgie. El practică în Clearwater, Florida, și ține adesea prelegeri, instruindu-i pe specialiștii în augmentare orală/facială cu privire la tehnicile sale de clasificare, diagnosticare și reconstrucție a buzelor și de augmentare periorală. El poate fi contactat prin e-mail la Această adresă de email este protejată contra spambots. Trebuie să activați JavaScript pentru a o vizualiza. sau vizitați site-ul său web vermiliondollarlips.com pentru mai multe informații despre cartea sa, videoclipurile de instruire și seminariile de învățare.

Disponibilitate: Dr. Gordon nu raportează conflicte de interese.

.