Politica de excludere federală și de stat

Politica Johns Hopkins HealthCare (JHHC) este de a asigura conformitatea cu mandatele federale și de stat în ceea ce privește reconcilierea și plata furnizorilor, contractorilor, subcontractorilor, vânzătorilor și membrilor forței de muncă JHHC excluși.

JHHC va face acest lucru prin monitorizarea continuă a:

1. Toate cererile de rambursare ale furnizorilor participanți și neparticipanți depuse pentru rambursare în raport cu listele de excludere/sancționare federale (System Award Management și Office of Inspector General List of Excluded Individuals and Entities {LEIE)) și de stat.
2. Toți furnizorii din rețea în momentul ciclurilor inițiale și de recredibilizare.
3. Toți contractanții, subcontractanții și vânzătorii înainte de executarea contractului.
4. Toți membrii forței de muncă a JHHC în momentul angajării și, ulterior, anual.

JHHC se așteaptă ca toți furnizorii, contractanții, subcontractanții și vânzătorii să efectueze verificări de excludere federale și de stat asupra angajaților săi.

Programul federal de asistență medicală: În sensul SSA §1128B(f), termenul „program federal de asistență medicală” este definit ca fiind:

1. orice plan sau program care oferă beneficii de sănătate, fie direct, fie prin asigurare, fie în alt mod, care este finanțat direct, în totalitate sau parțial, de către Guvernul Statelor Unite (altul decât programul de asigurare de sănătate în temeiul capitolului 89 din titlul 5, Codul Statelor Unite; sau
2. orice program de asistență medicală de stat, astfel cum este definit în secțiunea 1128(h).

Excludere federală obligatorie.

Secretarul (DHHS) va exclude următoarele persoane și entități de la participarea la orice program federal de asistență medicală [așa cum este definit în secțiunea 1128B(f)] din Social Security Act.

1. Condamnare pentru infracțiuni legate de program. orice persoană sau entitate care a fost condamnată pentru o infracțiune penală legată de furnizarea unui articol sau serviciu în temeiul titlului XVIII sau în cadrul oricărui program de asistență medicală de stat.
2. Condamnare legată de abuzul asupra pacientului.-Orice persoană sau entitate care a fost condamnată, în temeiul legislației federale sau de stat, pentru o infracțiune penală legată de neglijarea sau abuzul pacienților în legătură cu furnizarea unui articol sau serviciu de asistență medicală.
3. Condamnare pentru fraudă în domeniul asistenței medicale.-Orice persoană sau entitate care a fost condamnată pentru o infracțiune care a avut loc după data promulgării Legii din 1996 privind portabilitatea și responsabilitatea în domeniul asigurărilor de sănătate, în temeiul legislației federale sau de stat, în legătură cu furnizarea unui articol sau serviciu de îngrijire a sănătății sau cu privire la orice act sau omisiune în cadrul unui program de îngrijire a sănătății (altele decât cele descrise în mod specific la alineatul (1)) gestionat sau finanțat integral sau parțial de o agenție guvernamentală federală, statală sau locală, pentru o infracțiune penală constând într-o infracțiune legată de fraudă, furt, delapidare, încălcare a responsabilității fiduciare sau alte abateri financiare.
4. Condamnare pentru o infracțiune legată de o substanță controlată – Orice persoană sau entitate care a fost condamnată pentru o infracțiune care a avut loc după data promulgării Legii din 1996 privind portabilitatea și responsabilitatea în materie de asigurări de sănătate, în temeiul legislației federale sau de stat, pentru o infracțiune constând într-o infracțiune legată de fabricarea, distribuirea, prescrierea sau eliberarea ilegală a unei substanțe controlate.

Excludere permisivă.- Secretarul poate exclude următoarele persoane și entități de la participarea la orice program federal de asistență medicală [așa cum este definit în secțiunea 1128B(f)]. Mai jos este prezentată o listă parțială a cazurilor în care poate fi exercitată autoritatea de excludere permisivă.

1. 1. Condamnare referitoare la fraudă

2. Condamnare referitoare la obstrucționarea unei investigații sau a unui audit

3. Condamnare pentru delict minor referitor la o substanță controlată. Orice persoană fizică sau juridică care a fost condamnată, în conformitate cu legislația federală sau de stat, pentru o infracțiune constând într-o contravenție legată de fabricarea, distribuirea, prescrierea sau eliberarea ilegală a unei substanțe controlate.

4. Revocarea sau suspendarea licenței. Orice persoană fizică sau juridică:

1. a cărei licență pentru furnizarea de asistență medicală a fost revocată sau suspendată de către orice autoritate de acordare a licențelor de stat sau care a pierdut în alt mod o astfel de licență sau dreptul de a solicita sau de a reînnoi o astfel de licență, din motive legate de competența profesională, performanța profesională sau integritatea financiară a persoanei sau a entității, sau
2. care a renunțat la o astfel de licență în timp ce o procedură disciplinară formală era în curs de desfășurare în fața unei astfel de autorități, iar procedura se referea la competența profesională, performanța profesională sau integritatea financiară a persoanei sau a entității.

5. Excludere sau suspendare în cadrul unui program federal sau de stat de asistență medicală. 5.5. Orice persoană sau entitate care a fost suspendată sau exclusă de la participare, sau sancționată în alt mod, în cadrul-

1. unui program federal, inclusiv programe ale Departamentului Apărării sau ale Departamentului Afacerilor Veteranilor, care implică furnizarea de asistență medicală, sau
2. unui program de stat de asistență medicală,

din motive care privesc competența profesională, performanța profesională sau integritatea financiară a persoanei sau entității respective.

6. Cereri de despăgubire pentru tarife excesive sau servicii inutile și pentru nerespectarea de către anumite organizații a obligației de a furniza servicii necesare din punct de vedere medical.-Orice persoană sau entitate despre care secretarul stabilește

1. a prezentat sau a făcut să fie prezentate facturi sau cereri de plată (în cazul în care aceste facturi sau cereri se bazează pe taxe sau costuri) în temeiul titlului XVIII sau al unui program de stat de asistență medicală care conțin taxe (sau, în cazurile aplicabile, cereri de plată a costurilor) pentru articole sau servicii furnizate care depășesc în mod substanțial tarifele obișnuite ale unei astfel de persoane sau entități (sau, în cazurile aplicabile, care depășesc în mod substanțial costurile unei astfel de persoane sau entități) pentru astfel de articole sau servicii, cu excepția cazului în care secretarul constată că există un motiv întemeiat pentru astfel de facturi sau cereri care conțin astfel de tarife sau costuri;
2. a furnizat sau a făcut să fie furnizate articole sau servicii pacienților (eligibili sau nu pentru prestații în temeiul titlului XVIII sau al unui program de stat de asistență medicală) care depășesc în mod substanțial nevoile unor astfel de pacienți sau de o calitate care nu respectă standardele de asistență medicală recunoscute la nivel profesional;
3. este
   i. o organizație de întreținere a sănătății [astfel cum este definită în secțiunea 1903(m)] care furnizează articole și servicii în cadrul unui plan de stat aprobat în temeiul titlului XIX sau
   ii. o entitate care furnizează servicii în cadrul unei derogări aprobate în temeiul secțiunii 1915(b)(1),
   și a eșuat în mod substanțial în furnizarea de articole și servicii necesare din punct de vedere medical care trebuie furnizate (în temeiul legii sau al contractului cu statul în temeiul titlului XIX) persoanelor acoperite în cadrul acelui plan sau al derogării, dacă eșecul a afectat în mod negativ (sau are o probabilitate substanțială de a afecta în mod negativ) aceste persoane; sau
4. este o entitate care furnizează articole și servicii în calitate de organizație eligibilă în cadrul unui contract de împărțire a riscurilor în temeiul secțiunii 1876 și care nu a reușit în mod substanțial să furnizeze articolele și serviciile necesare din punct de vedere medical care trebuie furnizate (în temeiul legii sau al unui astfel de contract) persoanelor acoperite de contractul de împărțire a riscurilor, în cazul în care eșecul a afectat în mod negativ (sau are o probabilitate substanțială de a afecta în mod negativ) aceste persoane.

7. Face declarații false sau prezintă în mod eronat fapte materiale.-Oricărei persoane sau entități care, cu bună știință, face sau face să fie făcută o declarație falsă, omisiune sau denaturare a unui fapt material în orice cerere, acord, ofertă sau contract pentru a participa sau a se înscrie ca furnizor de servicii sau furnizor în cadrul unui program federal de asistență medicală [astfel cum este definit în secțiunea 1128B(f)], inclusiv organizațiile Medicare Advantage în conformitate cu partea C din titlul XVIII, sponsorii planurilor de prescriere a medicamentelor pe bază de prescripție medicală în conformitate cu partea D din titlul XVIII, organizațiile de îngrijire administrată Medicaid în conformitate cu titlul XIX și entitățile care solicită să participe ca furnizori de servicii sau furnizori în astfel de organizații de îngrijire administrată și astfel de planuri.

8. Fraudă, comisioane și alte activități interzise. 8. Orice persoană sau entitate despre care secretarul stabilește că a comis un act care este descris în secțiunea 1128A, 1128B sau 1129.

Programul de asistență medicală de stat: În sensul prezentei secțiuni și al secțiunilor 1128A și 1128B din Social Security Act, termenul „program de stat de asistență medicală” este definit ca fiind:

1. un plan de stat aprobat în temeiul titlului XIX,
2. orice program care primește fonduri în temeiul titlului V sau dintr-o alocare către un stat în temeiul unui astfel de titlu,
3. orice program care primește fonduri în temeiul subtitlului I al titlului XX sau dintr-o alocare către un stat în temeiul unui astfel de subtitlu, sau
4. un plan de stat pentru sănătatea copiilor aprobat în temeiul titlului XXI.

Data de intrare în vigoare și încetarea excluderii, cunoscută și sub denumirea de restabilire, în sensul prezentei politici, sunt definite astfel:

1. O excludere în temeiul prezentei secțiuni sau al secțiunii 1128A intră în vigoare la momentul și în urma unei notificări rezonabile către public și către persoana sau entitatea exclusă, după cum se specifică în reglementări.
2. Excluderea intră în vigoare în ceea ce privește serviciile furnizate unei persoane la sau după data intrării în vigoare a excluderii.
   1. O excepție de la această regulă este:

i. Cu excepția cazului în care secretarul stabilește că sănătatea și siguranța indivizilor care beneficiază de servicii justifică intrarea în vigoare mai devreme a excluderii, o excludere nu se aplică plăților efectuate în temeiul titlului XVIII sau în cadrul unui program de stat de asistență medicală pentru:

1. Pentru o persoană care beneficiază de servicii de îngrijire a sănătății. servicii instituționale pentru pacienți internați furnizate unei persoane care a fost internată într-o astfel de instituție înainte de data excluderii sau

2. servicii de sănătate la domiciliu și îngrijiri spitalicești furnizate unei persoane în cadrul unui plan de îngrijire stabilit înainte de data excluderii,

ii. În aceste două cazuri, până la trecerea a 30 de zile de la data intrării în vigoare a excluderii.

3. O persoană sau o entitate exclusă (sau căreia i s-a ordonat să fie exclusă) de la participare în temeiul §1128A poate solicita secretarului, la sfârșitul perioadei minime de excludere prevăzute pentru încetarea excluderii.

a. Secretarul poate pune capăt excluderii în cazul în care secretarul stabilește, pe baza comportamentului solicitantului care a avut loc după data notificării de excludere sau care nu a fost cunoscut de secretar la momentul excluderii, că

i. nu există niciun temei pentru o continuare a excluderii și

ii. există asigurări rezonabile că tipurile de acțiuni care au stat la baza excluderii inițiale nu s-au repetat și nu se vor repeta.

b. Secretarul trebuie să notifice cu promptitudine fiecare agenție de stat corespunzătoare care administrează sau supraveghează administrarea fiecărui program de stat de asistență medicală cu privire la faptele și circumstanțele fiecărei încetări a excluderii efectuate în temeiul prezentei subsecțiuni.

4. Excepție pentru furnizarea de servicii de urgență. 42 C.F.R. §1001.1901(c)(5).

1. Această excepție prevede: „(5)(i) Fără a aduce atingere celorlalte prevederi ale prezentei secțiuni, se poate efectua plata în cadrul Medicare, Medicaid sau al altor programe federale de asistență medicală pentru anumite articole sau servicii de urgență furnizate de o persoană sau entitate exclusă, sau la indicația medicală sau pe baza prescripției unui medic exclus sau a altei persoane autorizate în timpul perioadei de excludere. Pentru a fi plătibilă, o cerere de rambursare pentru astfel de articole sau servicii de urgență trebuie să fie însoțită de o declarație sub jurământ a persoanei care furnizează articolele sau serviciile, în care să se precizeze natura urgenței și motivul pentru care articolele sau serviciile nu ar fi putut fi furnizate de o persoană sau entitate eligibilă să furnizeze sau să comande astfel de articole sau servicii.
2. Nu în pofida punctului I(5)(i) din această secțiune, nicio cerere de rambursare pentru articole sau servicii de urgență nu va fi plătibilă dacă astfel de articole sau servicii au fost furnizate de o persoană exclusă care, printr-un contract de muncă, contractual sau orice alt aranjament, furnizează în mod obișnuit articole sau servicii medicale de urgență.”
3. Regulamentele privind condițiile de participare ale MCO din Maryland (10.67.04.02), secțiunea L(2), stipulează că un NCO „nu poate angaja sau încheia contracte cu furnizori excluși de la participarea la programele federale de asistență medicală, fie în temeiul §1128 sau 1128A din Legea privind securitatea socială”, dar poate, în circumstanțele descrise mai sus, să plătească sume furnizorilor excluși pentru „servicii de urgență”, astfel cum sunt definite în COMAR (10.09.36.01).

Citate normative

SSA §1128
CHAMPUS 32 C.F.R. §199.2 și 199.9(f)(1)
42 C.F.R. §1001.1901(c)(5)
42 U.S.C. 1395mm
42 U.S.C. 1396b
COMAR 10.09.06.01(11-1)
COMAR 10.09.65.20
Md. Stat. Health Section 19-701



Intrați în contul dumneavoastră HealthLINK pentru a vizualiza informații despre pacienții dumneavoastră EHP/Priority Partners/Advantage MD.



Inscrieți-vă în contul dumneavoastră HealthLINK pentru a vizualiza informații despre pacienții USFHP.



Cercetați subiecte de sănătate în Biblioteca de sănătate.

.