Discuție
Utilizarea din ce în ce mai frecventă a tomografiei computerizate și a imagisticii prin rezonanță magnetică în ultimul deceniu a dus la o mai bună detectare a formelor variantelor de disecție aortică, a hematomului intramural și a ulcerației aterosclerotice penetrante a aortei. Prezentările clinice ale pacienților cu disecție aortică și formele sale variante sunt, în esență, imposibil de distins. Cu toate acestea, formele variante au fost studiate pe scară largă și au apărut informații despre evoluțiile lor diferite în ceea ce privește patogeneza, împreună cu tratamentele și rezultatele prognostice. 12,13 Ipotezele actuale privind evoluția IMH de aortă se concentrează pe ruptura spontană a vasa vasorum aortic sau a vasa vasorum nutritiv al stratului medial, ceea ce duce la o colectare localizată de sânge în stratul medial al peretelui aortic. Această colecție de sânge determină dezintegrarea și, în cele din urmă, duce la disecție, cu sau fără prezența unei rupturi intimale. 5,6 Ulcerația aterosclerotică penetrantă este cauzată de ruperea plăcii ateromatoase prin stratul elastic intern al aortei, ceea ce duce la zone focale de hemoragie intramurală în interiorul peretelui aortic. 6,14 Astfel, atât IMH-urile, cât și ulcerațiile aterosclerotice penetrante se prezintă fără lambouri intime și fără flux în interiorul lumenului fals. 7,13 Pacienții care au IMH au mai puțină boală aterosclerotică decât cei care au ulcerații aterosclerotice penetrante. La pacienții cu IMH, hematomul peretelui aortic se extinde proximal și distal și există un tromb mare în interiorul peretelui aortic. 13,15 Istoria naturală a IMH poate implica progresia spre ruptură și disecție sau regresia cu dispariția leziunii. 14,16,17 Mulți autori postulează că formarea hematomului intramural în aorta toracică este o etapă de-a lungul continuumului către disecția aortică. 4,6,11,13-15,20
Controversa privind rezultatul tratamentului medical versus tratamentul chirurgical al IMH de tip A există încă. Susținătorii managementului medical 8 fac referire la studiile lui Moizumi și colaboratorii 15 și ale grupului lui Kaji, 17 care subliniază fezabilitatea managementului medical inițial cu studii imagistice de urmărire frecvente, care conduc la repararea chirurgicală programată. Aceștia recomandă managementul chirurgical pentru pacienții care rămân simptomatici în urma utilizării terapiei medicale și pentru cei care au dovezi radiografice de extindere a IMH sau de evoluție spre disecție aortică francă. 8,15,17 Cu toate acestea, susținătorii managementului chirurgical indică alte studii, care pledează pentru o intervenție chirurgicală precoce și agresivă pentru tratamentul IMH de tip A, managementul medical fiind rezervat pentru IMH de tip B. 5,7,13 Maraj și colegii 19 au efectuat o meta-analiză a 143 de cazuri raportate de IMH și au arătat că rata mortalității din grupul IMH de tip A a fost semnificativ mai mică la pacienții care au primit tratament chirurgical decât la cei care au primit tratament medical. Mai mult, un studiu recent de referință realizat de Tittle și asociații 12 a făcut lumină asupra istoriei naturale a IMH de aortă toracică într-o serie de 19 pacienți și a întărit rolul managementului chirurgical în tratamentul acesteia. Dintre pacienții lor, care au inclus, de asemenea, 26 de pacienți cu ulcere penetrante, doar 19 % au prezentat o rezoluție în urma tratamentului medical și a studiilor imagistice frecvente. La 62% dintre pacienți, leziunea s-a agravat sau a progresat spre un model tipic de disecție, iar la 19% dintre ei a rămas neschimbată. Acest studiu a recunoscut că IMH-urile se pot rupe fie în faza timpurie, fie în faza târzie a prezentării sale. În această serie, 6 pacienți au murit din cauza rupturii târzii. Din cauza ratei ridicate de ruptură precoce, a frecvenței înrăutățirii radiografice și a rolului rupturii târzii, acei autori au recomandat înlocuirea chirurgicală a aortei toracice pentru tratamentul IMH. 12 Consensul în rândul publicațiilor analizate pentru raportul nostru a fost că ar trebui efectuată o intervenție chirurgicală agresivă pentru tratamentul IMH a aortei ascendente și a arcului aortic, la fel ca și în cazul disecțiilor acute de aortă de tip A. 4-9,18,20 Raportul nostru descrie cazul unui pacient la care o operație limitată nu a reușit să trateze starea pacientului și a fost necesară o a 2-a operație aortică majoră, câteva zile mai târziu. Concluzionăm că hematoamele intramurale ale aortei ascendente și ale arcului aortic trebuie tratate chirurgical prin înlocuirea aortei ascendente și a arcului aortic cu utilizarea stopului circulator hipotermic profund. Tratamentul ar trebui să fie paralel cu cel al disecțiilor arcului aortic de tip A.
.