Compararea a două tehnici diferite de blocare a planului serratus anterior: O experiență clinică | Presstorms

Madam,

Blanco et al. au descris în 2013 blocajul planului serratus anterior (SAP) ghidat ecografic ca o alternativă la alte tehnici de anestezie regională la pacientele supuse unor intervenții chirurgicale la sân, identificând două spații potențiale: superficial și profund față de mușchiul serratus anterior (SA) la nivelul celei de-a cincea coaste în linia axilară medie. Cu toate acestea, Fajardo et al. au dat preferință blocului mai profund, între mușchii SA și intercostal extern. Recent, am început acest blocaj la spitalul nostru în operațiile de sân nereconstructive.

S-au analizat fișele medicale a 20 de pacienți care au suferit o intervenție chirurgicală la sân și au primit bloc SAP sub ghidaj ecografic fie deasupra, fie sub mușchiul SA într-o perioadă de 3 luni. Toate pacientele erau de gradul I și II al Societății Americane de Anesteziologi, cu vârsta cuprinsă între 26 și 68 de ani și greutatea medie de 53,3 kg.

După inducerea anesteziei generale și plasarea dispozitivului supraglotic, blocajul a fost efectuat în poziție supinală cu o ușoară înclinare spre partea contralaterală. O sondă liniară de înaltă frecvență (6-13 Hz) (SonoSite M-Turbo, Sonosite Inc., Bothell, WA, SUA) a fost plasată deasupra liniei axilare medii într-un plan transversal deasupra coastei a patra până la a cincea. Mușchii latissimus dorsi (superficial și posterior), teres major (superior) și SA (profund și inferior) au fost identificați deasupra celei de-a cincea coaste. Printr-o abordare în plan și în direcția anterioară spre posterioară, s-a introdus un ac de bloc ecogen de 22 Gz până când vârful a fost plasat deasupra mușchiului SA sau în profunzime deasupra coastei. Treizeci de mililitri de ropivacaină 0,375% au fost depuși după o aspirație negativă.

Blocul SA profund la SA a fost administrat la 10 paciente de mastectomii radicale modificate (MRM) și la două excizii locale largi (WLE). Blocul SAP superficial fusese administrat la șase paciente de MRM și la două de mastectomie simplă (SM). Unul din 8 pacienți din grupul superficial și patru din 12 pacienți din grupul profund au avut nevoie de fentanil de salvare intraoperator. Toți cei cinci pacienți au fost supuși MRM. Postoperator s-a administrat paracetamol intravenos 1 g la 6 ore și diclofenac injectabil 75 mg la 12 ore. S-a administrat fentanil injectabil 25 mcg intravenos pentru analgezia de salvare dacă scala de evaluare numerică (NRS) >4. Timpul median până la prima analgezie de salvare în grupul superficial a fost de 5 h și de 4 h în grupul profund. Consumul mediu postoperator de fentanil în 24 h a fost de 125 mcg în grupul superficial și de 150 mcg în grupul profund. Niciunul dintre pacienții cu SM sau WLE nu a avut nevoie de analgezic de salvare. Scorul median NRS a fost <4 în ambele grupuri în perioada de monitorizare de 24 h. Niciunul dintre pacienți nu a avut vreo complicație intraoperatorie sau postoperatorie. O pacientă a avut dificultăți tehnice în blocajul profund din cauza excesului de grăsime axilară.

Utilizarea anesteziei regionale în chirurgia mamară devine din ce în ce mai populară în zilele noastre, deoarece reduce consumul de opioide, atât în perioada intraoperatorie, cât și postoperatorie. Anterior, blocul intercostal și blocul paravertebral au fost utilizate cu succes pentru analgezia postoperatorie în chirurgia mamară. Cu toate acestea, riscul de pneumotorax, hipotensiune, bloc neuraxial central, răspândirea pe partea opusă și cerința unei expertize mai mari favorizează blocul SAP, care este mai superficial, periferic și sigur. În seria actuală, am analizat ambele tehnici de deasupra sau de sub SAP. Am constatat un consum mai mic de opioide în grupul superficial. Cu toate acestea, scorul median NRS în perioada postoperatorie a fost similar în ambele grupuri, cu un consum minim de fentanil. În grupul profund, de asemenea, nu a existat niciun necesar intraoperator de fentanil la opt pacienți. Rezultatele pot fi bine explicate de studiul cadaveric al lui Daga et al. care au depus contrastul apă-aer sub burta mușchiului SA și au constatat răspândirea caudală a contrastului până la marginea subcostală. Răspândirea cefalică a fost până la al treilea spațiu intercostal în 71%. Blanco et al. au constatat o răspândire mai largă a dermatomului de la T2 la T9 în grupul superficial. Noi am găsit un rezultat similar, coroborat cu un control mai bun al durerii în grupul superficial. Un alt avantaj se poate datora blocării nervului toracic lung și toracodorsal care se află în planul superficial al SA. Grăsimea axilară groasă la pacienții obezi poate cauza dificultăți la imagistică, precum și la înțepare, așa cum s-a observat la un pacient. În acest caz, depunerea medicamentului sub SA folosind coasta ca punct final este mai sigură. Nevoia de analgezice poate diferi în funcție de amploarea diferitelor tipuri de intervenții chirurgicale la sân și, de asemenea, de demografie. Grupul mic de paciente cu diferite operații mamare nu poate concluziona un avantaj cert al unei tehnici față de cealaltă. Evaluarea paresteziei și a amorțelii poate delimita mai bine diferența de răspândire a dermatomului decât consumul de opioide. Sunt necesare alte studii randomizate controlate cu eșantioane de dimensiuni mai mari pentru a compara eficacitatea celor două abordări diferite ale blocului SAP și, de asemenea, pentru a găsi orice avantaj în cazul unui tip specific de chirurgie mamară.

.