Domnule,
Intubația endotraheală cu laringoscopie directă poate duce la leziuni ale căilor respiratorii, care pot apărea chiar și cu o poziție optimă a pacientului și relaxare musculară. Leziunile căilor respiratorii includ lacerații ale mucoasei, hemoragii submucoase, edem glotic, leziuni ale nervului laringian recurent și dislocarea articulației aritenoide. Luxația aritenoidiană se prezintă, în general, cu răgușeală persistentă sau disfagie la adulți, sau ca stridor la copii. Din cauza simptomatologiei sale nespecifice, diagnosticul luxației aritenoidei este adesea întârziat.
Un pacient de sex masculin în vârstă de 35 de ani, cu o înălțime de 174 cm, cântărind 86 kg, care a prezentat o masă mare care implica cecul, a fost planificat pentru laparotomie. Examinarea căilor respiratorii a evidențiat o deschidere adecvată a gurii, o distanță tiroidiană de 8 cm, cu o clasă II Mallampati Airway. Anestezia a fost indusă cu tiopentonă 5 mg/kg intravenos, iar traheea a fost intubată după relaxarea musculară cu succinilcolină 1 mg/kg. Laringoscopia a fost efectuată cu lama Macintosh de mărimea 4. S-a observat că glota vizualizată laringoscopic era de gradul II Cormack Lehane. Traheea a fost intubată fără dificultate cu un tub endotraheal cu diametrul intern de 8,5 mm, introdus până la 22 cm și fixat la comisura orală dreaptă. Presiunea manșetei a fost monitorizată la umflare și apoi din oră în oră cu un manometru de presiune a manșetei și a fost menținută sub 25 cm de apă. Pacientul a fost plasat intraoperator pe ventilație mecanică. Pacientul a fost supus unei hemicolectomii drepte și a fost extubat fără incidente după operație, care a durat 2 h. Nu a existat tuse sau efort la intubație, intraoperator sau la extubare.
În prima zi postoperatorie, pacientul s-a plâns de răgușeală a vocii care a persistat în următoarele 2 zile. Laringoscopia indirectă efectuată la 96 h postoperator a evidențiat epiglota și aritenoidele edematoase. Laringoscopia cu fibră optică efectuată cu pacientul respirând și fonând a evidențiat o dislocare a cartilajului aritenoidian drept într-o poziție anteromedială cu o mișcare redusă a corzilor vocale . Nu a existat absența „semnului jostle”, care este mișcarea medială pasivă a corzii vocale afectate în timpul adducției, care este observată în cazul paraliziei unilaterale a nervului laringian recurent. Pacientului i s-a recomandat un tratament conservator cu exerciții pentru corzile vocale pentru răgușeala sa. El s-a recuperat lent, cu o îmbunătățire a calității vocii pe o perioadă de 3 luni. Repetarea laringoscopiei cu fibră optică a arătat că aritenoidul stâng a compensat aritenoidul drept încă deplasat.
Laringoscopie fibrooptică care arată dislocarea cartilajului aritenoid drept în poziție anteromedială
Incidența răgușelii după intubația endotraheală variază foarte mult, de la 14% la 50%, dar este de cele mai multe ori temporară. Într-un studiu retrospectiv efectuat pe 3093 de pacienți cărora li s-a efectuat intubație endotraheală în timpul anesteziei, incidența răgușelii a fost de 49% în perioada imediat postoperatorie. Incidența a scăzut la 29% în ziua 1, 11% în ziua 3 și 0,8% în ziua 7 postoperatorie. Lezarea aritenoidului nu este o complicație neobișnuită a intubației endotraheale. Incidența luxației aritenoidei variază între 1 la 1000 și 1 la 4000 în diverse studii. Cea mai frecventă cauză a luxației aritenoidei este traumatismul de intubație, raportat ca fiind responsabil pentru 80 până la 87% din luxațiile aritenoidei. Riscul crescut de luxație aritenoidiană poate apărea la pacienții cu laringomalacie, acromegalie și la cei care urmează o terapie cronică cu steroizi.
Cu toate acestea, un diagnostic diferențial important este paralizia nervului laringian recurent. Incidența paraliziei corzilor vocale după intubație s-a dovedit a fi de aproximativ 1 la 1300 într-un studiu realizat de Kikura et al. Ramura anterioară a nervului laringian recurent trece între cricoid și cartilajul tiroidian, iar o manșetă supraumflată în regiunea subglotică poate leza nervul prin compresie între manșetă și cartilajul tiroidian. Leziunea nervului este dificil de anticipat, dar poate fi prevenită prin măsuri simple, cum ar fi alegerea dimensiunii corecte a tubului endotraheal, poziționarea manșetei la cel puțin 15 mm sub corzile vocale, monitorizarea presiunii manșetei și evitarea întinderii excesive a gâtului.
Există dificultăți în diferențierea timpurie între dislocarea aritenoidiană și paralizia nervului laringian recurent; cu toate acestea, o laringoscopie de urmărire regulată cu video-stroboscopie va ajuta la confirmarea diagnosticului. Electromiografia laringiană este investigația de elecție, împreună cu tomografia computerizată elicoidală, pentru diferențierea cauzelor pentru răgușeala prelungită.
Terapia vocală și reducerea închisă cu ajutorul unei intervenții chirurgicale microlaringoscopice sunt modalitățile de tratament pentru luxația aritenoidiană. Întârzierea diagnosticului și a tratamentului luxației aritenoidale poate duce la imobilitatea corzilor vocale din cauza fibrozei articulației lezate. Prin urmare, este imperios necesar să se sublinieze faptul că răgușeala prelungită după intubația endotraheală trebuie investigată în profunzime pentru a se ajunge la un diagnostic precoce, iar managementul adecvat trebuie instituit cât mai curând.
Sprijin financiar și sponsorizare
Nimic.
Conflicte de interese
Nu există conflicte de interese.